[醫療保健] 引起視神經萎縮的原因2

一、概述
視網膜中央動脈是視網膜內層營養的唯一來源。由於該動脈屬於終末動脈，分之間無吻合，一旦阻塞，使其供應區的視網膜發生急性缺氧。營養中斷，造成視功能嚴重損害。

本病多發生於老年人，平均年齡約60歲，大多為單眼發病，與右眼無差異，男性發病較女性高一倍左右。亦可數天或數年後累及另眼。

二、病因
1》動脈壁改變：動脈硬化和增殖性動脈內膜炎使管壁增厚，管腔狹窄，當血液流經狹窄的管腔時，受粗糙表面摩擦，纖維凝集而成血栓。

2》栓子栓塞：可發生於患有心內膜炎，心臟瓣膜病和頸動脈粥樣硬化的病人，脫落的栓子滯留於視網膜中央動脈，血流中斷。但此原因很少見。

3》血管痙攣：血管的舒縮神經的興奮異常後血管反射性痙攣。是本病的重要原因，病前一時性視物模糊可以認為是血管痙攣引起的前驅區症狀，在有動脈硬化，動脈內膜增生或栓子不全栓塞的情況下又發生血管痙攣，常致視網膜動脈我完全閉塞。

4》當動脈灌注壓和眼內壓之間平衡失調時動脈供血嚴重不足。亦發生本病。

5》眼球後麻醉時球後出血及外科手術時俯臥全身麻醉後亦可出現動脈栓塞。

6》視網膜動脈供氧視網膜內層，視網膜內層和中樞神經一樣，需氧量大，對缺氧極為敏感，只要缺氧分鐘後，電鏡下顯示細胞原泵開始改變，數小時後細胞核裂解，細胞破裂，往往可以產生不可逆的損害。

三、臨床表現：
臨床表現因阻塞的位置（主幹和分支）及程度（完全或不完全性）有所同。

1]主幹完全阻塞：視功能立即或數分鐘內完全喪失瞳孔散大，直接光反射消失，有個別情況，在視野顳側，而周邊全層視網膜營養受脈絡膜及視網膜動脈雙重供養有關，也有一些病例在生理盲點附近也可存在視野小島，其原因可能是視乳頭周圍視網膜能通過Zinn-Halley環小分支或後節狀動脈與視網膜血循環吻合支取得血供所致。

眼底：阻塞開始於視乳頭仍保持原有色澤，視網膜動脈管經高度狹窄，血栓顏色發暗管壁中央反射光帶變的非常狹細甚至消失，其末梢小分支則已不宜見到，靜脈管經亦明顯變窄。有時血柱斷裂成節段狀，並伴有緩慢移動。整個視網膜，特別是後極部視網膜或白色混濁，黃斑中央窩，因無視網膜內層，不受視網膜中央動脈供應影響，其正常的紅色在周圍乳白色混濁烘托下呈對比顯著的圓形或類圓形暗紅色棕紅色斑，稱為櫻桃紅斑（cherry red sport）。但也有少數病例，因水腫特別明顯而形成皺襞，掩蓋中央窩，而使櫻桃紅斑不能見到（4-1，4-2），阻塞後1-2周，視網膜混濁自周邊部向後極部逐漸消退，視網膜恢復透明，接近原來的眼底色澤。因其內層已陷於壞死萎縮，視功能不能恢復視網膜動脈仍極狹窄，管壁變性增厚，可出現白鞘或白線化，靜脈管徑細小，有時可見平行白鞘。後極部眼底常有色素紊亂即色素小點及脫色小點。呈粗糙的顆粒狀外觀。視神經乳頭退色蒼白，境界清楚導致視神經為萎縮。

2]主幹不完全阻塞：視功能及栓眼鏡下改變，亦因阻賽程度而異。輕者視網膜動脈管徑無明顯改變，視網膜混濁輕微，視功能損害亦相對較輕。重者與完全性阻塞相連接近，偶爾能見到動脈內血柱呈節段狀離心性緩慢流動。

3]分支阻塞：視網膜各動脈大小分支均可發生阻塞，以顳上肢阻塞多見。當完全阻塞時，該分支管徑狹窄，，其血供區域視網膜水腫混濁，相應處視野消失（圖4-5），如黃斑部亦包括在內，則出現櫻桃紅斑，中心視力下降分支不完全阻塞，因阻賽程度而有輕重不等的眼底改變及視功能損害。

本病發生後有時在視乳頭附近也可見到視網膜多外出血點，可能是新生小血管可能是新生小血管吻合膨脹破裂或毛細血管因缺氧損害而滲漏所致。如果出血面積較大，則表明合併靜脈阻塞。如果患者自身存在睫狀體視網膜動脈存在，因該動脈血供而仍能保存視神經乳頭顳側一小塊顏色正常的視網膜（通常包括黃斑部），可殘留部分中心視力。反之這一動脈發生阻塞，視神經乳頭黃斑部視網膜出現蒼白，水腫，混濁，中心視力急劇下降，並有中心暗點。

眼部螢光造影：
1]主幹阻塞。視網膜動脈無灌注區，但視乳頭的毛細血管由節狀動脈供血，卻很快有色素充盈而且明顯擴大，形成側支吻合，迅速回流於視乳頭上中央靜脈根部，使造影劑灌注於靜脈主幹近端，顯現特殊的逆流現象，而不完全阻塞，表現為螢光充盈遲緩
2]分支阻塞：表現為血流至阻塞外突然中斷在該處有螢光滲漏，分支完全阻塞的另一指征為逆行充盈。分之不完全阻塞，阻塞處管壁無螢光滲漏，該動脈支螢光充盈的時間比其他正常分支略有延長或完全正常病程後期是指阻塞發病後數週至數月之後，此時螢光造影在主幹或分支完全性阻塞眼，隨因內側支循環形成而動脈充盈時間恢復正常，但動靜脈管徑狹窄，血管鞘膜，側支管道及毛細血管無灌注區等仍能見到，有時還可以發現微動脈瘤，新生血管等異常螢光及視網膜增殖與所顯的假螢光。

治療
1]急診處理：一經確診，立即吸收亞硝酸異戎脂，每次0.2ml，每隔1-2小時再吸入1次，連續2-3次；球後注射妥拉蘇林1ml或阿托品12.5-25mg以擴大視網膜動脈及解除痙攣，眼球按摩或前方穿刺使眼壓降低並加強視網膜動脈擴張。

2]後期治療：口服血管擴張劑如淤酸，丹參等。

3]五色復明療法
本病系因淤脈塞，精血不通，目失濡養，而致突然暴盲，主要表現為青白色視乳頭，血柱呈紫暗色或灰白色斷續，青灰白色網膜，紫紅色黃斑與病理色澤改變，根據五色復明理論和整體辨證認為：視網膜動脈栓塞的病理基礎就是心，肝，脾功能失調，從而找到了治療視網膜動脈硬化的方法，通過舒肝解郁，破淤通脈的五色復明法研製出養血通脈復明丹藥物，中點改善眼部微循環增加視網膜營養，重點調整心肝脾功能，恢復視網膜各部位正常色澤，從而提高視力，擴大視野。達到標本兼治的目的。

預後和護理
病後搶救應分秒必爭，是否能挽救視力，決定於阻塞的程度，部位和原因，搶救時間及時，預後較好；反之會導致視神經萎縮。同時要安慰病人，勿緊張，忌惱怒，心情輕鬆舒暢，有利於疾病的恢復，戒煙酒，防止寒冷，注意保暖睡眼時勿俯臥壓迫眼球，以限眼壓升高，高血壓患者血壓不宜降的過低，應保持稍高於常人血壓。失眠病人勿服過量鎮靜藥。