[醫療保健] 中心性漿液性脈絡視網膜病變的臨床

中心性漿液性脈絡視網膜病變的臨床1.視功能改變及檢查所見
⑴中心視力：病眼中心視力突然下降，如果原為正視，則裸眼視力一般不低於0.5，最壞不低於0.2。往往出現0.50D～2.50D的暫時性遠視。病程早期可用鏡片矯正至較好視力，甚至完全矯正。這一情況被解釋為黃斑視網膜脫離前移所致。

⑵中央暗點：病者自覺受害眼視物蒙，景色衰暗。有的病人還訴有視野中央出現盤狀陰影。中央視野可查到與後極部病灶大小、形成大致相應的相對性暗點，查不到時可改用小視標或藍色視標；或降低視野計背景亮度；亦可囑病者頻頻瞬目或注視白色牆壁數分鐘後自查，即可檢出。如果分別以不同背景亮度檢查，所得中央相對笥暗點面積不同，亮度低的要大於亮度高的。

⑶小視症及變視症：病眼與健眼相比，視物變小，直線變得扭曲。此種情況，除病者自己有感覺小，用Amsler方格表也容易檢出。

中心性漿液性脈絡視網膜病變的臨床2.檢眼鏡及裂隙燈顯微鏡檢查所見發病早期，檢眼鏡下，黃斑部或其附近有一個（偶有2～3個）圓形或橫橢圓形、境界清楚、大小約1～3PD神經上皮層淺脫離區。脫離區色澤較暗，微微隆起，周緣反射光凌亂，中心小凹（foveala）反射光消失。這些改變如用無赤光檢查則更為明顯。

此時如以裂隙燈顯微鏡加前置鏡或接觸鏡作窄光帶檢查，可見神經上皮層光切線呈弧形隆起。色素上皮層亦有一光切線。前後兩條光切線之間因液體完全透明而視一光學空間。如光切線移在隨神經上皮層隆起的視網膜血管上，則可見到血管在色素上皮層切開面上的投影。

有的病例，在神經上皮層淺脫離的下方，還可見到一至數個色素上皮層脫離。這種脫離呈圓形或類圓形，大小約為1/4～1/3PD，檢眼鏡下色澤暗淡，邊緣陡峭。窄光帶檢查，其脫離面光切線呈略帶凹陷的暗紅色，底部光切線不能見到。脫離腔內積液相對明亮，周緣出現時並不伴有神經上皮層脫離而單獨存在，稱為漿液性視網膜色素上皮層脫離（serousdetachmentoftheretinalpigmentepithelium）。

神經上皮層下漿液性滲出如不能迅速消失，在發病後一個月左右，因積液內蛋白（可能還有脂質）含量增多而逐漸變得混濁。脫離區往往可見粘附於神經上皮層後面的、為數眾多的黃白色小點憂沉著物（與虹膜睫狀體炎時角膜後沉著物原理相同）。可用裂隙燈顯微鏡作光切面檢查，確定其位置。並可由此判別位於深層的玻璃膜疣或復發病例的色素上皮層脫色斑點。這種沉著物只說明病程長短，對視力能否恢復無關。

病程晚期，神經上皮層下積液消失，視功能恢復，黃斑部可遺留大理石紋理狀色素紊亂或細小色素斑點。如屬復發病例，則在復發初期，透過透明的神經上皮層下積液，已可見到此種色素改變。

中心性漿液性脈絡視網膜病變的臨床3.眼底血管螢光造影所見色素上皮層在脈絡膜與神經上皮層間起著屏障作用。螢光素自脈絡膜毛細血管漏出，通過Bruch膜瀰散於色素上皮層下。由於色素上皮細胞之間有封閉小帶緊密結合，螢光素不能進入神經上皮層下。當某種原因使封閉小帶受到破壞時，螢光素才能從色素上皮細胞間隙進入神經上皮層下。這種螢光素滲漏，在合併有色素上皮層脫離的病例，早期動脈期卻可見到範圍不大、境界清楚、圓形或類圓形的色素上皮層下囊樣螢光；俟後不斷增強，至靜脈期可以看到螢光色素自色素上皮層下進入神經上皮層下，呈墨漬樣或噴射樣擴散於整個神經上皮層脫離腔內，勾劃出一個輪廓不太明顯的盤狀脫離區；此時，螢光片上可以見到大大片螢光較淡的神經上皮層脫離區內，有一個濃度較高、境界清晰的色素上皮層脫離。在大多數不伴有色素上皮層脫離的中漿病，螢光色素直接從脈絡膜毛細血管經色素上皮損害處進入神經上皮層下的積液內，這種螢光滲漏開始於動脈期或早期靜脈期，起初為一個或數個螢光小點，以後呈墨漬樣或噴射樣擴大，逐漸瀰散於整個漿液性間隙的，勾劃出一個盤狀輪廓。

墨漬樣擴散（indbotdiffusion）及噴射樣擴大散又名炊煙樣現象（smokestackphenomenon）同樣是熒我色素向神經上皮層下滲漏。表現形式之所致不同，一般認為發病初期漏出液粘稠度低、色素上皮層透過性強、脫離程度較重者，多見噴射樣擴散；反之，發病時間較久、漏出液粘稠度較高、脫離程度較輕者，多見墨漬樣擴散。

大約衣20%病例，檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡下雖有神經上皮層的漿液性脫離，但螢光造影卻無螢光滲漏，這種病例如果在造影之前以大量飲水或靜脈滴注等滲溶液（水負荷試驗），則可提高螢光色素滲漏的陽性率。

神經上皮層下積液消失後，螢光造影不能見到螢光素滲漏，但可以透見螢光，提示色素上皮損害。