玻璃體後脫離與糖尿病視網膜病變的關係
中國中醫眼科雜誌1999年第1期第9卷臨床研究
作者：余楊桂 王燕 李志英 詹宇堅 劉煜
單位：廣州中醫藥大學第一附屬醫院眼科(廣州510405)
關鍵詞：玻璃體後脫離；糖尿病視網膜病變
摘要 目的：探討玻璃體後脫離(posterior vitreous detachment,pvd)程度與糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,dr)病情發展間的關係。方法：根據pvd程度將183隻眼dr分為完全pvd、部分pvd及無pvd3組，經平均32個月的治療，追蹤觀察其病情及視力變化。結果：完全pvd組dr病情穩定，視力預後較好；部分pvd組病情易惡化，視力預後差。結論：pvd程度對dr病程發展及視力預後有重要影響。
the correlation between posterior vitreous detachment and diabetic retinopathy yu yanggui,wang yan,li zhiying,et al.department of ophthalmology,the first affiliated hospital of guangzhou traditional chinese medicine university.guangzhou 510405
key words posterior vitreous detachment(pvd)diabetic retinopathy(dr)
abstract objective:to investigate correlation between posterior vitreous detachment (pvd)and diabetic retinopathy (dr).methods
ne hundred and two cases (183 eyes)were divided into complete pvd group,partial pvd group,and no pvd group according to degree of pvd.the follow up of the development of dr and visual acuity were observed during the treating period of an average of 32 months.results:condition of dr was stable with better prognosis of visual acuity in the complete pvd group.condition of dr exacerbated easily with worse prognosis of visual acuity in the partial pvd group.conclusion:the results suggest different degree of pvd affect the prognosis of dr significantly.
玻璃體後脫離(posterior vitreous detachment，pvd)即玻璃體皮質與視網膜表面分離，是玻璃體最常見的年齡相關性改變。pvd在一系列眼底病變的發生發展上的重要臨床意義已引起人們的注意〔1，2〕。在糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，dr)的發展過程中，pvd是一個不容忽視的重要因素，為探討pvd對dr病程及預後的影響，我們對在初診時能辨明pvd形態的患者進行了分組，經過一段時間觀察治療後再回顧分析，發現pvd程度對dr的病情發展及預後有重要的影響。
1 臨床資料
1.1 一般情況
自1990年至1996年在我科就診的dr患者，初診時因玻璃體出血、白內障和玻璃體視網膜增殖等無法判明pvd程度及追蹤觀察不足1年者除外，共102例，其中男49例，女53例。觀察時間12～72個月，平均32個月。年齡23～78歲，平均57.08歲。有183隻眼可在初診時判別其pvd程度。
1.2 診斷及分型標準
dr分期是按我國1984年制定dr分期基礎上分為3期，即單純期、增殖前期及增殖期〔3〕。
患眼均經三面鏡或前置鏡檢查，均經眼底照相及螢光素眼底血管造影(其中27例僅照了1隻眼和螢光素眼底血管造影)，pvd程度分為3組：①完全pvd：主訴飛蚊症，有乳頭前環(weiss環)，能看到連續的後部玻璃體膜(圖1及示意圖)。②部分pvd：主訴飛蚊症，有部分後脫離形成的液化區或玻璃體後出血之液平面(圖2及示意圖)。③無pvd：未發現上述兩類改變。
2 結果
2.1 完全pvd組
完全pvd組有37隻眼(20.2%)，年齡39～79歲，平均62.3歲。其中單純期27隻眼，增殖前期10隻眼。本組有7隻眼進行了次全視網膜光凝(panretinal photocoagulation,prp)。10隻眼行侷限性格子樣光凝。均內服中藥滋腎健脾化瘀方加減。prp者均在增殖前期經螢光素眼底血管造影(ffa)有較廣泛無灌注區及螢光滲漏明顯。本組初診平均視力0.65，末次平均視力0.71，僅1隻眼因黃斑水腫視力低至0.1以下，見表1。
2.2 部分pvd組
部分pvd組有74隻眼(40.4%)，年齡25～68歲，平均56.2歲，其中單純期5隻眼；增殖前期8隻眼；增殖期61隻眼，有8隻眼初診時已在他院進行prp；觀察治療期間5隻眼進行局部光凝；其餘均行prp治療。並配合服用中藥，有6隻眼最終需行玻璃體切除術。本組初診視力0.42，末次平均視力0.23，其中末次視力0.1以下者21隻眼，見表1。
2.3 無pvd組
未觀察到pvd發生者有72隻眼(39.3%)，年齡28～66歲，平均55歲。其中單純期17隻眼，增殖前期20隻眼，增殖期35隻眼。有5隻眼初診時在他院進行過光凝治療；在觀察期間14隻眼進行局部光凝；其餘行prp，並配合中藥治療。有4隻眼在此期間需行玻切術。本組初診視力0.53，末次平均視力為0.55，有15隻眼末次視力在0.1以下，見表1。
表1 dr患者年齡、病程、病期及視力預後與不同程度pvd的關係
完全pvd部分pvd無pvd平均年齡(歲)62.356.255糖尿病病程(年)9.212.27.8單純期(眼)27517增殖前期(眼)10820增殖期(眼)06135視力變動
(初診→末次)
0.65→0.710.42→0.230.53→0.55
註：初診視力及末次視力均為矯正視力
3 討論
dr的發生及其惡化一般是從毛細血管瘤、視網膜出血、滲出(硬性及軟性白斑)、毛細血管阻塞無灌注、視網膜新生血管這樣一個過程，即從單純網膜症發展到增殖期網膜症。與此進程相關的因素是患者的血糖控制、血壓，血脂水平等全身因素〔3〕。但在大致相同的治療措施及控制條件下，dr的發生、發展仍存在個體差異性，即使在同一個體的兩隻眼，dr的進程亦可能明顯不同。prp對視網膜病變的穩定及防止病變的增殖有一定作用，但仍不能完全阻止增殖病變的發生及惡化〔5〕。有相當一部分患者最終因玻璃體出血，牽引性視網膜脫離而需行玻璃體切除術，其視力預後極差。近年，有關dr發展中局部因素作用的研究，特別是患眼玻璃體狀態的研究正引起學者們的關注〔1～3〕。我們對初診的dr患眼玻璃體按完全後脫離、部分後脫離和無後脫離進行分組，在糖尿病專科進行治療的同時在我科進行常規治療〔4〕。經過平均32個月治療觀察，發現初診時患眼的玻璃體形態對dr的病情進展及視力預後有重要的影響。
在觀察的183隻眼中，以完全pvd組平均年齡最高，為62.3歲，與總的平均年齡57.08歲相比差異有顯著性(p＜0.05)，完全pvd的發生與年齡老化有關。同時與眼屈光狀態等因素有一定聯繫〔6〕。在37隻眼中，8隻眼有-2.00d以上近視，其中3隻眼為-6.00d以上的高度近視，其比例亦高於另2組。
在經過平均32個月的治療觀察後，完全pvd組無一例發展到增殖期，其平均視力預後良好，僅1例因黃斑水腫低於0.1，這與部分pvd組的視力預後有顯著差別，後者平均視力由初診之0.42下降到末次的0.23，且有21隻眼最終視力在0.1以下，有6隻眼需行玻璃體切除術。
完全pvd發生後，dr的增殖化過程趨於「安定化」。其機理有多種推測。別所〔7〕觀察到，如果切除玻璃體，則不但視網膜新生血管消失，且視網膜血管的通透性也將得到改善，這是由於術後房水易於進入玻璃體腔，房水中的氧可供給視網膜而改善其缺氧狀態，完全pvd發生後，已脫離的玻璃體膠體縮至玻璃體腔的前中部，這雖然與玻璃體切除術後的情況不完全相同，但由於覆於視網膜面的玻璃體膠體前移，房水接觸視網膜的機會大為增加，部分地改善了視網膜的缺氧狀態，使滲出、出血及新生血管產生的環境發生了變化。
完全pvd的發生還由於玻璃體收縮伴隨的對視網膜的局部牽引提前解除，這是dr趨於安定化的又一原因。不完全的pvd即局部pvd是dr惡化的一個相關因素，早就引起部分眼科學者的注意。丸山等〔8〕認為，部分pvd常發生在視網膜大血管弓外側，而在大血管弓處則易發生玻璃體-視網膜粘連而形成局部牽引，這種粘連牽引是新生血管及增殖膜易沿著大血管弓形成環形或c形增殖的因素，lewis等〔9〕亦指出，後部玻璃體牽拉造成後極部網膜血管屏障的損害，是黃斑水腫反覆發生的重要原因之一。福島等〔10〕提出如黃斑區發生pvd，則不但視網膜局部牽引解除，且蓄積貯留在視網膜內的代謝產物容易向玻璃體腔擴散，這使包括黃斑水腫在內的網膜症均得到改善。
完全pvd的發生同時使視網膜新生血管的生長失去了「立足點」〔11〕。新生血管發生的重要因素是視網膜毛細血管床廣泛閉塞引起的缺氧狀態，但其生長發育，即從視網膜內發展為視網膜外則與玻璃體和視網膜的相互關係有關，新生血管發生時沿著玻璃體和視網膜間生長，以後部玻璃體作為其「立足點」而長入玻璃體中，後極部大血管弓是玻璃體和血管壁粘連較為牢固之處，也是視網膜新生血管易於發育進入玻璃體引起增殖的場所〔8〕。完全pvd使新生血管成長失去「立足點」，因而使dr的增殖化過程停止。在完全pvd組中，經過治療觀察後，無一例發展到增殖期，且視力預後明顯好於另二組，說明上述推論有一定根據。
本文初步分析了dr的玻璃體狀態即pvd分類與網膜症發展及視力預後的關係。在激光治療與中醫、中西醫結合治療逐漸普及的今天，追蹤dr的自然病程比較困難，但即使考慮各種治療因素在內，仍然可認為dr患者pvd的程度對其病程發展及預後是一個重要的影響因素。這在dr的治療上值得臨床醫生考慮。
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