[醫療保健] 眼外科之糖尿病性視網膜病變的玻璃體手術

糖尿病性視網膜病變的玻璃體手術[適應證]
1.非吸收性玻璃體出血。

2.糖尿病性增殖性玻璃體視網膜病變。

3.牽引性視網膜脫離。

[術前準備及麻醉]
1.檢查心、肺、腎功能，瞭解有無糖尿病全身併發症。

2.血糖控制在正常範圍，對嚴重糖尿病病人，血糖也應控制在6.2～8.2mmol/l之間。

3.視功能檢查，玻璃體出血混濁看不到眼底者行b超檢查。

4.必要時行角膜內皮及erg檢查。

5.術前常規測眼壓、沖洗淚道，術眼點抗生素眼藥水3天以上。對年老體弱、全身併發症較多者必要時行結膜囊細菌培養及藥物敏感試驗。

6.局部或全身麻醉。

[手術步驟]
1.先行赤道區鞏膜外環扎或赤道前1～2mm環扎。

2.扁平部三通道鞏膜切口。

3.用蠶蝕法先切除中央混濁及濃縮的玻璃體。

4.然後用挖掘法向周圍逐漸擴大，暫保留玻璃體後界膜（圖1）。

5.切開玻璃體後界膜，有時可見大量含鐵血黃素及血性物質象煙霧樣湧入玻璃體腔，使視野變模糊（圖2）。

6.採用單吸不切技術將混濁物全部清除乾淨直至看到視網膜。

7.再次切除混濁的玻璃體，除基底部非增殖性玻璃體儘可能全部切除乾淨。

8.存在增殖性玻璃體視網膜病變時，應先鬆解及切除向心牽引，然後切除切絲牽引及剝離視網膜前膜（圖3、4）。

9.視網膜恢復活動後根據情況行惰性氣體或硅油充填。

10.用6-0線縫合鞏膜切口及球結膜。

[操作要點]
1.先切除混濁的玻璃體，等視野完全清晰後再進行視網膜前操作。

2.遇增殖性玻璃體病變及牽引性視網膜脫離時應先切除向心牽引，防止對視網膜過度牽拉造成醫源性裂孔或使脫離加重。

3.應用膜鉤或直角剪分離切線牽引或視網膜前膜時，動作應輕柔，避免對視網膜過度牽拉造成醫源性裂孔或使脫離加重。

4.應用膜鉤或直角剪分離切線牽引或視網膜前膜時，動作應輕柔，避免過度牽拉，尤其是在黃斑附近操作時更應小心謹慎。

5.視網膜前膜應儘可能完整剝除，剝離確有困難者也應儘量分段切除，殘留島嶼狀殘膜，但黃斑區前膜應剝離乾淨。

6.術中電凝要準備可靠，以防術後出血。

7.眼內填充氣體或重水後，能夠行激光治療者儘可能行眼內局部或全視網膜光凝。

[術後處理]
1.抗生素出血　為最常見併發症，國外報導佔50%，解放軍總醫院佔21%。應立即給予立止血1000單位肌注，每日一次，連續三天，同時注意安心靜養，臥床休息，防止咳嗽及大便乾燥。

2.反應性色素膜炎　尤其是眼內填充硅油者較常規玻璃體手術反應嚴重，有時引起前房滲出或瞳孔區滲出膜。應予靜脈輸入抗生素的同時，加用地塞米松5～10mg，每日一次，連續3～5天。

3.視網膜脫離　多見於嚴重的牽引未能徹底解除，術中視網膜復位不滿意或視網膜裂孔未封閉，術後玻璃體再發出血及炎症反應重也是造成視網膜脫離的重要原因。此種視網膜脫離往往需要填充硅油或術中應用過氟化碳液頂壓才能使其復位。

4.虹膜紅變及新生血管性青光眼　文獻報導發生率為8%～12%，無晶狀體眼發生率高於有晶狀體眼，視網膜未復位和術後低眼壓為重要刺激因素。術前行全視網膜光凝者該併發症發生率低。此併發症的治療較困難，仍以睫狀體及周邊視網膜冷凝或經鞏膜激光光凝為首選，輔以抗青光眼藥物治療。

5.低眼壓及眼球萎縮　為最嚴重併發症。原因為視網膜未復位，術後出血及炎症反應過重。只有制止眼內出血，力爭視網膜復位，才能預防眼球萎縮的發生。