[醫療保健] 糖尿病人低血糖，腎功能關係微妙

正常人體肝臟可儲備足夠糖份，所以一般甚少有低血糖症。但糖尿病人則不同，不論治療手段是口服藥物抑或打胰島素針劑，兩者都有可能引發低血糖這副作用，尤其是腎功差愈來愈差的患者……

以數論數，現時香港每10個末期腎病患者，便有4-5人是因為糖尿腎病所致，可見糖尿病人罹患腎病的機會很高。但弔詭的是，很多糖尿病及腎病的患者，隨著腎功能轉差，反而會有「血糖控制變好」的假象。腎病科專科醫生黃煜解釋，腎功能跟低血糖症存在很微妙的關係，病例多數都會出現一個現象，就是當腎病癒來愈嚴重，病人的腎功能愈來愈差時，糖尿控制反應卻愈見理想，可能由原本的血糖偏高慢慢變為正常，再後更有可能引發低血糖症，即血糖水平低於3.9mmol/L或以下。

「一型糖尿病人身體缺乏胰島素，而二型糖尿患者身體分泌的胰島素起初可能正常，但隨著病情及時間亦會逐漸變得不足，隨之病患靠食藥打針令體內增多的胰島素，正常都需要腎臟去進行新陳代謝。所以一旦腎功能轉差，腎臟代謝胰島素的速度亦會減慢。可以想像，假如本來病人是服用一粒糖尿藥或打某定量胰島素針的藥物劑量，因為腎功能代謝慢而留存體內的時間延長了，使藥量變相可能已等同服用糖尿藥或注射胰島素針的1.5倍，以致在控糖效果上，反會有血糖愈來愈『正常化』的表現，任由情況持續便會引發低血糖風險。」

分析低血糖徵狀，最輕微是常感肚餓，其他如頭暈、手震、心跳及心慌亦很常見，如嚴重至失去知覺或昏迷者，再不適當處理有可能引致死亡。「個別急症病例更可能會有假性中風徵狀，因腦部血糖水平過低失去功能，臨床徵狀會似中風般的半身不能動彈又說話不清，但只要經靜脈注射葡萄糖令血糖回升，數分鐘內便可清醒過來兼可活動自如。」黃醫生強調，病人一定要明白，低血糖只是一個現象，處理上最重要是找出原因及改善，因此問診很重要。「簡單如餐食配合，若患者本身工作很忙，經常性每早服用長效口服血糖藥增加胰臟分泌胰島素後，午餐要忙到午後才不定時有得吃，像這樣的長時間身體有大量胰島素又沒有進食的情況下，便很容易有低血糖問題。」綜合經驗，他指通常低血糖個案，主要還可從3方面查找原因：

檢驗糖化血紅素：抽血檢驗可反映糖尿病人3個月內平均血糖指標的糖化血紅素(HbA1c)，一般以維持低於6.5%以下為理想，但若病人低於5%-6%，則相對有調減藥物劑量的需要，以免體內有過量胰島素降低血糖的情況。不過，因此數值只能反映平均值，如病者有經常性血糖過低，身體要保護腦部及心臟不致受損，賀爾蒙如腎上腺素、皮質醇等會有反彈升高的機制，使體內血糖水平可以一升就升上10mmol/L以上，這樣的時高時低現象，往往會令平均值「表面正常」，可能未必能完全反映實況。因此，有懷疑的病人，亦需在不同時段篤手指驗血糖以作配合，以增加調整藥物的準確性。

排除急病影響：病人用藥期間若有急病發作，例如肺炎、尿道炎、心臟病發等因素，因身體壓力令激素升高，已會影響血糖穩定，再有影響進食的情況，則因為吃不到食物又有服用降血糖藥，常見亦會有低血糖表現。

評估腎功能：事實大部分的口服血糖藥或胰島素針劑，都需要因應腎功能水平來調整藥物劑量，才可確保用藥後有助穩定血糖，部分糖尿藥會不建議給腎功能差的患者使用，有需要或可選用以肝臟作代謝的糖尿藥物作代替。至於容易有低血糖徵狀的患者，亦可考慮較新的糖尿藥物如DPP-4抑制劑，以減少低血糖風險。

「值得注意的是，部分較年長患者，或長期服用血壓藥物乙型受體阻隔劑(BetaBlockers)的高血壓、冠心病及慢性心臟衰竭病人，因本身反應或藥物作用影響，有可能令低血糖症的反應遲緩及程度減少，可能一般人的心跳、手震徵狀是10分，他們只會得5分，故家屬如發現病者有反應有較呆滯表現，亦應協助病者篤手指驗血糖，以增加及早發現低血糖問題的機會。」

[低血糖Index]
3.9mmol/L：醫學診斷，以篤手指血糖水平低於3.9mmol/L或以下為之低血糖表現，嚴重者更可能低於2.8mmol/L。

90%：臨床所見，約9成低血糖症個案都是本身正接受藥物治療的糖尿病人。