[醫療保健] 糖尿病的口服藥物

口服降糖藥主要包括磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素分泌促進劑等。

其中,磺脲類有：甲磺丁脲（d860）、優降糖、美吡達、達美康、克糖利、糖適平；

雙胍類有：二甲雙胍（降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等）、苯乙雙胍（降糖靈）；

α-葡萄糖苷酶抑制劑有:阿卡波糖；

胰島素分泌促進劑有:諾和龍。

一、磺脲類

（一）作用機制

磺脲類通過作用於胰島b細胞表面的受體促進胰島素釋放，其降血糖作用有賴於尚存在相當數量（30%以上）有功能的胰島b細胞組織，改善胰島素受體和（或）受體後缺陷，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性。

（二）適應證：

（1）2型糖尿病病人用飲食治療和體育鍛鍊不能使病情獲得良好控制；
（2）2型糖尿病病人如已應用胰島素治療，其每日用量在20～30u以下；
（3）2型糖尿病病人對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過30u，亦可試加用磺脲類藥。

（三）禁忌證：

（1）1型糖尿病病人
（2）2型糖尿病病人合併嚴重感染、酮症酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術、伴有肝腎功能不全
（3）合併妊娠病人。

（四）常用的磺脲類藥物

第一代：50年代開始用於臨床，有甲磺丁脲（d860）和氯磺丙脲；

1、甲磺丁脲（d860）：口服後胃腸吸收快，3-4小時達到高峰，半衰期4.5-6.5小時，有效時間6-12小時。24小時內90%從腎臟排出。每片為500mg，每天最大劑量為2000-3000mg，可分2-3次餐前30分鐘口服。每日僅服500mg者，可早餐前30分鐘1次口服。肝腎功能不全者禁用。在老年糖尿病患者中有引起持續性低血糖的危險，故應慎用。

2、氯磺丙脲：因其作用時間最長，副作用較大，目前臨床已很少選用。

第二代：60年代開始用於臨床，包括:格列苯脲（優降糖）；　格列吡嗪（美吡達或優噠靈）；格列齊特（達美康）；格列波脲（克糖利）；格列喹酮（糖適平）。

1、優降糖：降糖作用為d860的200倍，降糖作用在口服降糖藥中最強；口服後15-20分鐘開始起作用；高峰在2-5小時，半衰期10-16小時，作用持續時間可達24小時；經腎臟和膽汁排泄各佔50%；每片為2.5mg，一般用量為每日2.5-15mg，每日最大量不能超過20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前30分鐘一次口服。如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次為宜；最大副作用是較容易導致低血糖，甚至導致嚴重或頑固性低血糖，甚至於低血糖昏迷；老年糖尿病，肝腎功能不全和有心腦血管併發症的病人，應慎用或不用。即使選用，起始量和維持量務必要進一步減小以防低血糖。

2、美吡達：降糖作用僅次於優降糖，為d860的100倍；口服吸收快而完全，30分鐘即開始發揮作用，1-2.5小時達高峰，半衰期為2-4小時；24小時內經腎臟排泄達97%；一般不易發生體內蓄積，不會發生持續的低血糖。一般從小劑量開始服用，5mg每日早餐前30分鐘口服，老年患者減半，以後根據空腹及餐後2小時血糖逐漸調整劑量，一般劑量為每日10-20mg，分2-3次於餐前30分鐘口服。

3、達美康：降糖作用溫和，僅為d860的10倍；口服後胃腸吸收迅速，2-6小時達高峰，半衰期為10-12小時，作用持續時間可達24小時；60%-70%從腎臟排泄，10%-20%自胃腸道排出；比較適用於老年糖尿病患者。每片80mg，有些老年患者可能每天半片或1片即已足夠。大多數患者需要每日服用2片，早晚餐前30分鐘各服1片。需要時還可增加至每日3片，三餐前30分鐘各1片，全日最大劑量不能超過4片（320mg）；大多數患者對達美康耐受性好，偶有腹痛、噁心、頭暈及皮疹，劑量過大者也可引起低血糖反應。

4、克糖利：降糖作用強度為d860的40倍，出現低血糖的機會少；口服後可迅速從胃腸道完全吸收，2-4小時即達高峰，半衰期為10-12小時，主要從腎臟排泄；用量一般在12.5mg-75mg之間,大多數患者每日需要50mg，分早
、晚餐前30分口服。也有部分病人劑量需增加至75mg才能控制血糖。

5、糖適平：口服後吸收快而完全，2-3小時達高峰，8小時後血中幾乎測不出，95%從膽道經腸隨糞便排泄，僅5%由腎臟排出；適用於老年糖尿病、糖尿病伴輕、中度腎功能減退及服用其它磺脲類藥物反覆發生低血糖。；一般每日劑量為30-180mg，分2-3次餐前30分口服。

總之，選用磺脲類藥物時，以年輕至中度2型糖尿病且經濟不富裕者，可首選優降糖或d860。經濟富裕者及老年糖尿病人應首選美吡達、達美康或克糖利。腎功能不全者首選糖適平或胰島素治療。特別需強調的是，磺脲類藥物之間不宜同時應用。一些中成藥，如消渴丸（10粒消渴丸相當於1片優降糖）等含有優降糖等成份。很多所謂的"偏方、秘方、特效方"，都是把一些中草藥做成粉末，加入優降糖或苯乙雙胍，然後裝入膠囊、壓成片劑或做成沖劑出售。

（五）磺脲類藥物使用中注意事項

初診糖尿病患者經過嚴格的飲食管理，認真的運動治療一個月以上，血糖仍不能達到控制標準時，屬於適應症。患者從小劑量開始，按血糖控制情況調整用藥。

磺脲類藥物以餐前半小時服用療效最佳，因為服後1.5 小時藥效最強，而餐後1小時又是血糖最高，故兩個高峰重疊就可以取得更好療效。但由於磺脲類藥效時間較長，餐後服用藥效相對溫和，尤其對高齡患者，餐後服藥可避免遺忘，對預防發生低血糖更有意義。

磺脲類藥物的失效

（1）原發性失效：初用磺脲類藥物，雖已用至最大量（除達美康4片/日外，其餘均為6片/日），經一個月時間，血糖控制未達目標時，稱為原發性失效，據估計約佔2型糖尿病患者中的5～20%。

（2）繼發性失效：使用磺脲類藥物後，療效滿意，在使用過程中突然或逐漸療效消失，雖使用最大劑量，觀察足夠時間（3個月）仍無效者稱繼發性失效,它的發生率隨使用時間的延長而增多,有報告1至5年的發生率分別為4.1%,9.4%,11.6%,9.0%和7.5%。

二、雙胍類藥

（一）作用機制

雙胍類通過促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生；抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收，正常人並無降血糖作用。與
磺脲類聯合使用可增強降血糖作用。

（二）適應證

1、適應於肥胖型2型糖尿病經飲食和運動療法仍未達標者，作為首選降糖藥；
2、在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯用以增強降糖效應；
3、在1型糖尿病患者中與胰島素聯用，可加強胰島素作用，減少胰島素劑量；
4、在不穩定型（脆型）糖尿病患者中應用，可使血糖波動性下降，有利於血糖的控制。

（三）禁忌證

1、糖尿病酮症酸中毒，需用胰島素治療；
2、嚴重肝病（如肝硬化）、腎功能不全、慢性嚴重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；
3、妊娠期婦女；
4、感染、手術等應激情況。有乳酸酸中毒史，年齡65歲，嚴重高血壓，明顯的視網膜病，進食過少的患者。

（四）常用雙胍類降糖藥

雙胍類降糖藥包括：1.苯乙雙胍（降糖靈，dbi）；2.二甲雙胍（降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等）；3.丁二胍

目前我國有前兩種：

1、降糖靈：每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，約數日至1周調整1次，一般每日劑量50～150mg，最大劑量每日不宜超過150mg；長期使用應定期檢測血乳酸；
　
2、二甲雙胍：不同廠家的產品劑量有所不同。國產的多為每片250mg，國外生產的有500mg（迪化糖錠）和850mg（格化止）。每日劑量範圍500-1500mg，分2-3次於餐前或餐中服。可從每日500mg開始，1周後調整劑量，直到獲得血糖控制或最大耐受量為止；二甲雙胍引起乳酸酸中毒的機會較少，但也應加以預防。

雙胍類降糖藥最嚴重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反應，如厭食，噁心，上腹部不適，腹脹，腹瀉，偶有口乾或金屬味等。降糖片的副作用比降糖靈少而輕，是目前最為廣泛使用的二甲雙胍藥物。進行泌尿系統造影前，至少應停用2天。

三、α-葡萄糖苷酶抑制劑

(一)作用機制：

通過競爭性地抑制小腸刷狀緣的近腔上皮細胞內的а葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收作用，延遲雙糖
、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延遲並減低餐後血糖升高。主要降低餐後血糖水平。拜糖平在脂肪組織中的作用為降低脂肪組織的體積和重量，減少脂肪生成和脂肪酸代謝，降低體脂和血甘油三酯水平。

阿卡波糖（acarbose拜唐蘋）：每片50mg或100mg，開始劑量為50mg，每日3次，與進餐第一口飯咀嚼同時服。根據餐後血糖逐漸增加用藥劑量，一般最大劑量每天為300毫克；必須與第一口飯同時嚼碎服下。

培欣（voglibose）：待上市。

（三）使用α-葡萄糖苷酶抑制劑注意事項：

（1）可有消化道反應，如腹部不適，脹氣，排氣等；
（2）α-葡萄糖苷酶抑制劑不會發生低血糖。但在和磺脲類或胰島素降糖藥合用時，如出現低血糖，應口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖。

（3）18歲以下，妊娠及哺乳者禁用。

四胰島素分泌促進劑諾和龍

甲基甲胺苯甲酸(cmba)家族的第一個新型口服抗糖尿病藥物。

有效地促進胰島素分泌，在b細胞膜atp-敏感鉀通道上的結合位點與磺脲類藥物完全不同。

口服後，可被迅速吸收，對胰島素分泌的促進作用較快，但持續時間較短。

在2型糖尿病患者中模擬生理性胰島素分泌，以此有效地控制餐後高血糖.在治療飲食治療失效胰島素分泌促進劑的2型糖尿病患者中，可作為一線抗糖尿病藥物單獨應用。

主要在肝臟中代謝，絕大部分由糞便排出。

由於諾和龍有較高的蛋白結合率，因而不會在組織中蓄積，有較好的安全性。

有可能為2型糖尿病的強化治療提供一種新的手段。