[醫療保健] 胃癌的流行因素

50年代後，胃癌在世界大多數國家呈現持續性下降，普遍認為主要與膳食方式的改變及電冰箱的普及有關。

我國在1973～1975年進行了全國死因回顧調查，發現西北河西走廊一帶及東部沿海是我國胃癌高發地區。隨後，通過全國十一個高發區和低發區胃癌流行病學病因學綜合考察，發現胃部疾患、亞硝酸胺及真菌毒素與胃癌發病有關。以後各地對危險因素及保護因素進行了大量調查研究，結果較為一致。危險因素有高鹽食物、黴變食物、不良飲食習慣、胃部疾患、家庭患癌史、精神創傷及性格抑鬱等；有保護作用的因素為新鮮蔬菜、水果、豆製品、牛奶及鮮魚肉、含巰基類的大蒜、蔥及綠茶等。我國九個城市752例胃癌病例對照配對調查的結果見表14。

表14 上海、北京、西安、福州、合肥、衡陽、瀋陽、大連鞍山九市752例胃癌病例

對照研究結果（1981～1982年）

因素
相對危險性（rr）*

新鮮蔬菜上海（0.1）福州(0.32)大連(0.31)
水果福州(0.88)鞍山(0.23)大連(0.37)
豆漿合肥(0.27)福州(0.44)瀋陽(0.55)
豆制品西安(0.44)衡陽(0.18)
鮮肉、魚、蛋大連(0.47)
重鹽飲食上海(2.9)衡陽(2.56)合肥(3.16)
　大連(2.38)
咸魚大連(1.93)上海(2.63)
鹽漬食物衡陽(4.57)
三餐不定時上海(2.44)合肥(5.5)北京(3.2)
　西安(2.5)瀋陽(3
.8)鞍山(8.0)
　衡陽(4.38)大連(2.10)
暴飲暴食上海(3.8)西安(2.75)瀋陽(3.27)
　鞍山(13.5)大連(3.71)
進食快上海(2.4)大連(1.88)福州(3.4)
喜燙食瀋陽(2.13)福州(1.94)鞍山(3.33)
　衡陽(11.0)
喜硬食上海(2.0)衡陽(2.5)福州(2.0)
　大連(4.5)
精神刺激北京(3.5)上海(5.7)西安(2.25)
　福州(3.57)鞍山(3.2)衡陽(3.33)
　合肥(8.0)大連(4.0)
生悶氣上海(11.0)西安(3.1)瀋陽(2.32)
　鞍山(8.33)衡陽(15.5)合肥(5.67)
　大連(7.0)
吸煙上海(4.22)衡陽(5.33)大連(2.10)
飲烈性酒上海(2.33)合肥(9.0)大連(2.08)
家屬患癌史瀋陽(2.71)合肥(11.0)大連(5.0)
家屬胃癌史瀋陽(7.0)福州(4.17)
慢性胃病史北京(2.22)西安(21.0)福州(40.02)
接觸有害物質上海(3.83)福州(3.0)

*括號內為有顯著性相對危險性(rr),大於1者為危險因素,小於1者為保護因素。

5．1 飲食因素

胃癌在世界各國發病率及死亡率呈現很大差別，提示環境因素在胃癌病因中起著重要作用。大量流行病學資料認為在環境因素中飲食因素是最主要的。

（1）n-亞硝基化合物

近年來，人們對n-亞硝基化合物致癌問題十分重視
，胃癌的亞硝胺病因研究工作獲得了重要進展。n-亞硝基化合物包括亞硝胺和亞硝酰胺兩大類。亞硝酸鹽在ph1～4時和胃內胺類物質極易形成亞硝酰胺，不需要任何代謝激活就能在胃中直接誘發腫瘤。如n-甲基-n亞硝基-n-乙酰脲對大鼠胃腺癌誘發率高達100%，亞硝酰胺的直接致癌活性在胃癌病因中有著特殊的意義。

n-亞硝基化合物在食物和飲水中廣泛存在。哥倫比亞胃癌高發區井水中亞硝酸鹽含量高達300mg/l。我國山西省垣曲縣是胃癌高發區，該縣飲水中硝酸鹽含量普遍高於低發縣。在硝酸鹽類含量高的土壤中生長的農作物是人體食入硝酸鹽的主要來源之一。hartman報告12個國家胃癌死亡率與每人每日硝酸鹽攝入量密切相關。18世紀美國習慣用硝酸可卡因和亞硝酸鹽類物質處理魚肉和蔬菜，1925～1981年用亞硝酸鹽類物質處理的食品下降了75%，此期間胃癌死亡率下降了2/3。醃、熏魚肉中含有大量亞硝酸鹽類物質，可能是沿海地區胃癌高發及日本人胃癌發病率高的原因。近年來，日本人飲食歐化，減少了醃、熏魚肉的食用量，可能是胃癌下降的原因之一。全國胃癌綜合考察組考察了十個胃癌高發縣和低發縣胃病患者空腹時胃液中亞硝酸鹽含量，發現胃癌高發區高於低發區。見表15。胃癌高發縣福建長樂縣居民喜食魚露，曾有報告其揮發性亞硝胺檢出率達100％。ames試驗結果表明經亞硝化後部分魚露具有致突變性。

表15 全國十個綜考點慢性胃病患者空腹時胃液中no2－含量中位數（ppm）

高發點例數no2- 低發點例數no2－
甘肅武威104
0．49
貴州貴陽（花溪）
192
0．13

山東棲霞110
0．28
北京密雲
190
0．11

福建長樂93
0．26
山東蓬菜
59
0．
09

福建蒲田170
0．24
廣東英德
113
0．03

寧夏吳忠244
0．23
　
陝西佳縣28
0．23
　
合計749
0．37
　

陝西佳縣為胃癌高發縣（調整死亡率44.57/10萬）。1990年調查時見到，農民以混合粉為主食，系高梁粉為主，混以馬鈴薯粉，豆粉等製成，其中硝酸鹽含量明顯高，為玉米面的7.1倍,高粱米的8.2倍,小米的15.2倍,相差均非常顯著(p
表16 陝西佳縣蔬菜中no3-，no2-含量的中位數（ppm）

　樣本數
no3-
no2-

豆角
17
322．31
0．09

西紅柿
15
20．17
0．019

qQ
30
880．77
0．24

（2）高鹽飲食

高鹽飲食對胃癌的發生有促進作用
。實驗研究證實高鹽可損傷胃粘膜，增加機體對致癌物的易感性。

日本全國營養調查表明，胃癌死亡率與人均鹽消耗量呈正相關，每日攝取高鹽食物者，胃癌相對危險性明顯增加。河南省對食鹽銷售量與幾種主要惡性腫瘤調整死亡率進行了等級相關分析，發現高鹽食品，如鹹肉、鹼肉、蝦油、魚露等，患胃癌的危險性增高。在病例對照研究中得出，上海食用鹹肉的相對危險性為4.75,鹹魚為3.14,福州蝦油為1.73。我國胃癌高發區福建長樂，習食由雜魚加大量鹽經浸泡發酵而成的魚露，鹽含量極高。但直接計算鹽的食用量發現，儘管日本人胃癌死亡率逐年下降，但食鹽量變化不大（1950～1986年波動範圍僅10～15kg／人／年）。

粗製海鹽含有硝酸鹽。鹹魚和醃肉富含酰胺。長期攝入高鹽可腐蝕損害胃粘膜，導致慢性胃炎，高鹽通過反覆破壞胃粘膜屏障，促進亞硝酰胺吸收並直接接觸和作用於胃粘膜。在動物實驗中，食鹽與n－甲基－n－硝基－n－亞硝基胍合用增加了腫瘤的發生。可見高鹽主要是促使胃癌發生的輔致癌因素。

（3）黴變食物

美國近幾十年來胃癌下降，被認為可能與推廣冰箱，食物保藏新鮮和黴變食物減少有關。全國胃癌綜合考察組觀察到各綜考點胃癌死亡水平與食用黴糧呈正相關。根據各高發點外環境真菌調查，發現各點糧食真菌污染普遍。從慢性胃病病人胃液中分離的真菌看，亦發現有可產毒的菌種如雜色曲黴、構巢曲黴、黃曲黴和鐮刀菌等。此外，在胃酸缺乏的情況下，胃液內細菌總數及硝酸鹽還原酶陽性菌都增多。初步考慮雜色曲黴或其代謝產物以及細菌與氮素的協同作用，可能是胃癌的病因之一，有待進一步研究。

福建長樂男性胃癌調整死亡率為120.47/10萬,居全國首位,且仍呈上升趨勢。當地易霉天長糧食黴變相當普遍，研究發現隨著黴糧攝入量的增多，胃癌危險性增加，呈劑量效應關係。高發點甘肅武威、陝西佳縣居民普遍食用酸菜，由其中也檢出有毒真菌。

（4）不良食習慣

國膽重要的消化器官。如果飲食習慣不良，易形成胃的負擔過重
，造成機械的胃粘膜損傷，以及胃液的分泌紊亂等，久之導致慢性胃病的發生。而慢性胃病，尤其是萎縮性胃炎使胃粘膜保護和屏障作用遭到破壞，為致癌劑作用造成可乘之機。我國農村、城市胃癌流行病學調查資料均表明，飲食習慣不良（三餐不定時、暴飲暴食、進食快、喜燙食等）為胃癌的危險因素。

（5）食物中的保護因素

新鮮蔬菜和水果：病例對照和隊列調查資料均表明，新鮮蔬菜和水果的用量與胃癌死亡率呈明顯的負相關。美國自1930年，日本自1950年起，水果和蔬菜食用量增加，繼而觀察到胃癌死亡率明顯下降。大量食用新鮮蔬菜和水果降低胃癌發生的原因，一方面是新鮮蔬菜和水果降低胃癌發生的原因，一方面是新鮮蔬菜中致癌物少，另一方面可能是其中含大量的維生素a、c和e等。根據維生素a的來源可分為植物型（胡蘿蔔素）和動物型（視黃醇）。1988年byers 觀察到植物型維生素a有更強的防癌效果。維生素a能使上皮細胞分化成特定的組織，使人體鱗狀細胞癌和其他細胞癌消退，並可刺激抗腫瘤的免疫系統，以預防胃癌的發生。維生素c的作用機制是抑制內源性亞硝胺的合成及抑制組織細胞對致癌化合物的轉化，甚至可使已轉化的細胞逆轉，以產生抗癌作用。維生素e的抗腫瘤作用有三個方面：①體內抑制致癌物亞硝胺的形成；②某些致癌物在體內可形成自由基，維生素e則可抑制自由基的形成，保護細胞的正常分化；③增強機體的免疫功能。

豆製品、牛奶：國內外大量流行病學調查資料均表明，牛奶、豆製品、鮮魚、鮮肉、蛋對胃癌粘膜有保護作用，豆類中含有多種蛋白酶抑制劑、不飽和脂肪酸和酚類化合物，對致癌過程和亞硝胺形成有抑制作用。美國學者最近從動物實驗中發現豆類食物中的粗蛋白酶有很好的防癌作用。日本平山雄進行的病倒對照研究中發現如以不飲牛奶的相對危險性為1.0,經常飲用牛奶者男性為0.29,女性為0.42;每日均飲用牛奶者男性為0.22,女性為0.29。如飲用牛奶並食用肉和黃經綠色蔬菜，患胃癌的相對危險性降至1/5。牛奶中富有鈣和維生素a，還有蛋白質的膠體，對胃粘膜有保護免受毒物侵害的作用。膳食蛋白質可能影響某些酶的活力，從而在改變致癌物質中起重要作用。

大蒜、綠
茶：回顧對比和病倒對照及前瞻性研究中，均發現大蒜對胃癌的抑制作用。此種現象在年食蒜量超過2.5kg時即可出現。據山東及北京的資料，大蒜的年用量與胃癌的發病呈明顯的負相關。實驗研究表明，食大蒜後可使胃的泌酸功能增加。胃內亞硝酸鹽的含量及真菌或細菌的檢出率均有明顯下降。大蒜能抑制n-二乙基亞硝胺的合成。大蒜素不但能殺傷體個培養的胃癌細胞，而且可以抑制體內移植的胃癌。山東省蒼山縣盛產大蒜，該縣居民有常年食蒜習慣，胃癌死亡率僅是胃癌高發縣山東省棲霞縣的1/12。因此，大蒜很可能是一種較理想的干預胃癌發生的食物。茶葉為近來頗受重視的天然防癌劑之一。近來陸續報導在綠茶產地和有飲茶習慣的地區或民族，腫瘤發病很低。中科院進行體內外試驗，體外試驗顯示茶有阻斷亞硝基化合物合成的作用，並呈明顯劑量反應關係；人體實驗證實，每日飲用1～5克茶葉的茶水，可明顯阻斷體內亞硝酸鹽的合成。北京醫科大學報導，綠茶中含有維生素c、維生素e和茶多酚等多種亞硝化抑制劑。研究表明4.65g茶葉水（相當綠茶32克）提取物，可完全阻斷高危人群體內過高的n-亞硝基脯氨酸合成。但也有相反的報導。我國更大規模的研究正在進行中。因此，大蒜和綠茶可能是一種較為理想的預防胃癌發生的飲食物。

顯著高於對照組（53.3%）。漸江醫科大學也得出了類似的結果，發現73.4%的癌症患者發病前遭遇生活事件打擊,而對照組僅為51.1%。西安醫科大學採用正常中國人生活事件量表進行了102例病例對照調查，結果表明胃癌組前一年生活事件發生次數和生活事件總分均顯著高於對照組：病例組生活事件總分越高，胃癌發生的相對危險性也越高，呈明顯的劑量效應關係，見表17。病例組遭遇遠斯負性生活事件的次數也顯著多於對照組。

現代醫學研究已表明，人們在遭遇一系列緊張或悲傷的生活事件後，淋巴細胞活性下降，免疫功能受到抑制，為腫瘤發生創造了條件。

（2）人格特徵

早在公元2世紀，有人就說抑鬱氣質的婦女較心情開朗者易患乳腺癌。現代最先研究人格與癌症關係的心理學家l.leshom與成百個癌症病人交談後，認為癌症病人的生活孤僻，感情上與人隔絕，並且易於自責。pensk
y等就某企業的中年男性職員2018名進行20年的調查，發現心理憂鬱組癌症發病率、死亡率高。近幾年來，crossarth-maticek、eyseck 和vetter把觀察人群分為四個類型：⌒停依賴性大，當憂慮時內心壓抑、產生無助無望之感，易患癌症；⑿停依賴性大，憂慮時易生氣和激動，易患缺血性心臟病等；Ｐ停中間型，介於上述兩型之間，面對生活挫折，有時內心壓抑，無助無望，有時卻感到憤怒，咄咄逼人；ば停有自律性，應激能力好，正常類型。在南斯拉夫進行的前瞻性觀察，10年後164人患癌，其中屬於⌒駝140人，佔85.4%。

我國以往流行病學研究多次報導，胃癌患者具有「性格內向，愛生悶氣」的特點。北京報導這一指標居危險因素之首，or=3.00,p
（3）c型行為

c型行為是一種容易發生癌症的行為模式。c是cancer一詞的第一個字母。c型行為的特徵在氣質上好壓抑自己的情緒，特別是壓抑怒，怒而不發，也不善於發洩自己的情緒；在性格上好克服自己，忍讓，過分謙虛，過分依從社會，迴避矛盾，好調和矛盾。研究發現，c型行為的人腫瘤發生率比一般人高3倍以上，並可促進癌的轉移，使癌症病性惡化。

腫瘤行為學的研究起源於1977年，英國學者發現壓抑消極情緒，淋巴細胞功能減退，免疫力低下，易生癌瘤。以後經過許多學者的研究，認識到社會因素、心理因素通過人腦、神經遞質，內分泌影響人體腦全部生理機
能與免疫系統活動。近十年來大量動物實驗及臨床實驗均證實壓抑怒將導致腦、神經遞質、內分泌、免疫細胞、各種生理活動的變化與癌的發生有關，從而提出c型行為的概念。

c型行為發生癌症的免疫機制和轉化途徑，根據研究報導歸納如下：①c型行為的人通過5種機體調節系統途徑使人體免疫機難低下，癌瘤得以發生；②壓抑、緊張等可損傷dna自然修復過程或使細胞增殖分化導致腫瘤發生；③壓抑可通過多系統使內臟器官供血減少、代謝障礙，為癌細胞發生創造條件。

c型行為的提出對癌的預防、發病、治療，對人行為的規範，均有重要意義。

5．7 遺傳因素

胃癌有家庭性聚集的傾向。以往研究提示，環境因素可能是胃癌發生和流行的主要原因，但遺傳和免疫在胃癌形成中起著一定作用。我國北京、上海、西安、福州等九城市752例胃癌病倒對照研究的結果表明，有家族腫瘤史者患胃癌的發病受環境因素影響較大，而瀰漫型胃癌與家族的關係密切。目前許多國家胃癌呈下降趨勢，調查分析結果腸型胃癌隨時間的推移而迅速下降，而瀰漫型則下降緩慢。癌症的家族遺傳現象，目前認為可能由染色體畸變引起，這種染色體畸變有時會遺傳給後代，但這種遺傳並不是直接的癌症遺傳，而是個體易發生癌症的傾向。當機體免疫功能低下或有缺陷時，可增加對胃癌的易感性，不能及時把突變細胞消滅在萌芽階段，導致胃癌發生。abo血型的研究表明，胃癌與a型血有聯繫，但僅與瀰漫型胃癌有關。correa報導，164例瀰漫型胃癌的49%為a型血佔38.3%。瀰漫型胃癌與a型血有聯繫是一個遺傳的傾向。近來隨著分子遺傳學在人類癌症研究中的應用，人們逐漸認識到癌症是激活的細胞基因的顯性作用。這實質上是由於一些基因突變引起的，這些突變破壞了控制和調節正常細胞生長和發育的協調性，從而導致細胞的異常繁殖。但研究遺傳因素在人類胃癌病因中的作用較為困難，有待於進一步深入。