[醫療保健] 胃癌的一級預防

雖然胃癌病因的最終闡明帶需一段時間，但根據現有的研究已有可能提出若干主要的預防措施，以盡最大可能減輕胃癌對人類的危害。

　　2.1 阻斷體內NOC合成
體外及動物實驗已發現，膳食中多種營養成份及非營養成份能強烈抑制NOC合成，降低其致突變、致癌作用，並具有明確的劑量反應關係。如維生素C、維生素E、某些微量元素及多酰類化合物等。在人體內進行的NOC阻斷研究由Ohshima和Bartsch開創於1981年。在受試者服用含325mgNO3-甜菜汁和250mg脯氨酸的同時，服用1g維生素C或500mg維生素E，24小時尿中NPRO排出量顯著降低，維生素C阻斷率達80%，維生素E為50%。隨後許多學者證實了上述結果。Leaf等人定量研究表明，在嚴格控制膳食下，當每天攝入445mgNO3-和500mg脯氨酸後，同時服用8.8mg維生素C即出現抑制NPRO合成效果。維生素C與NO3-毫摩爾比值的對數值與NPRO排出量呈顯著負相關(r2=0.96),回歸方程為：NPRO(mmol/日)=23.9-5.96log[VC(mmol)/NO3-(mmol)]。但高達1000mg的維生素C不能使攝入上述前體物後NPRO的排出量降低至本底水平，這可能與體內多途徑的NOC合成有關。維生素C在水相中阻斷效果好，維生素E則相反，在脂相中抑制效果較強，故兩者合用會取得更好的抑制效果。胃癌高危人群現場研究表明，100mg×3的維生素C能完全阻斷體內增強的亞硝化作用。亦已證明維生素C、維生素E和鋅、硒對食道癌高發區人群體內過高的亞硝化作用也有顯著的阻斷效果。

2.2降低飲水中NO2-含量
人類直接由外環境攝入的NO2-量很小。人體的NO2-的主要來源是膳食中的NO3-在體內的還原,估計可達5%。在NO3-攝入量較高的人群，這已為體內合成NOC提供了足夠的NO2-。胃癌、食道癌高發區人群飲水中的NO3-含量明顯高於低發區，因而經飲水攝入的NO3-量相當高。在人體內的亞硝化過程中，來源於飲水中的NO3-與來自新鮮蔬菜中的NO3-這意義可能很不相同。胃內亞硝化水平取決於亞硝化劑(NA，廣義的包括NO2-、NO3-含量NO2- 、NO等)和亞硝化抑制劑(NIA)的摩爾比值。飲水中除NA如NO2-、NO3-外，幾乎不含維生素C、維生素E等NIA，故極有利亞硝化反應。而新鮮蔬菜具有明顯的抑制NOC合成作用。此外降低經飲水攝入NO3-的方法較簡單易行，故應作為首選的預防措施加以考慮。WHO推薦的飲用水中NO3-最大量為50mg/L，這還沒有考慮NO3-在人類腫瘤發病中的作用。1985年英國將飲水中NO3-最大推薦量從50mg/L降至25mg/L。

2.3增加膳食中維生素C、E等攝入量，降低[NA]/[NIA]比值
蔬菜是人類NO2-、NO3-的兩大主要來源之一。英國人經蔬菜攝入的NO3-佔總量(每日人均75mg)的90%，而美國(每日人均75mg)為85%。在腫瘤病因中，來源於不同的NO3-意義有很大差別。新鮮蔬菜中除含有大量的NO3-外，同時還含有多種NIA，如維生素C、E多酚化合物、氨基酸等，[NA]/[NIA]比值較小。因而能消除NO3-還原後的NO2-，抑制內源性亞硝化反應，降低了本身NO3-的潛在危害。這與迄今研究得出的新鮮蔬菜、水果對胃癌有顯著保護作用的結論一致。經加工過的蔬菜，如鹽醃蘿蔔、酸泡菜等含有相當高的NO2-、NO3-也明顯升高，且維生素C、E等NIA已被破壞，故[NA]/[NIA]比值極大，十分有利於體內外NOC合成。這可能是該類食物與人類胃癌、食道癌有關的重要原因之一。因此蔬菜中NO2-及NO3-的NA/NIA比值的大小。有人報導不同新鮮蔬菜中維生素C與NO3-的摩爾比值變動於0.01～3.5之間，過量的維生素C決定了各種蔬菜抑制亞硝化的能力。Kamiyama等的胃癌現場實驗研究觀察到一個有趣現象：高發區人群尿中NO3-水平顯著低於低發區(116mg與140mg/日/人，P0.07)，但服用脯氨酸100mg×3可完全抑制NPRO的升高，對低發區亦無明顯影響。這提示高發區人群攝入的維生素C等NIA不足，[NA]/[NIA]比值過大。不少研究證實，新鮮菜汁能抑制NOC致癌物合成及其致突變作用。由此可見新鮮蔬菜中NO3-的絕對量不能完全決定其NO3-的生物學意義。應提倡人們經常食用[NA]/[NIA]比值小的蔬菜，如新鮮蔬菜。經常食用水果或飲用新鮮果汁也能達到同樣目的。在今後探討新鮮蔬菜、水果降低腫瘤危險性的機理中，直接觀察它們阻斷GC、EC等腫瘤高發區人群內源性NOC合成的能力應作為重要研究領域。此外，應考慮限制NO3-含量過高的蔬菜出售，Preussman 認為限制界限最好定在2000mg/kg。

　　2.4影響人體內NOC合成的因素十分複雜。
SCN-、CI-、I-及Br-等對CAN有明顯促進作用。日本學者報導，吸菸者胃癌死亡率比非吸菸者高50%，而且開始吸菸年齡越早，死亡率越高。煙霧中除含有多環芳烴(PAH)及菸草特異性亞硝胺(TSNA)等致癌物外，煙霧中SCN-、NO2等促進體內NOC合成可能是重要因素之一。研究表明，攝入含鹽高的食物(鹽醃製品)增加胃癌危險性。幾乎所有胃癌高發區人群均攝入過量食鹽。CI-是亞硝化的重要催化劑之一。

低蛋白高碳水化合物在胃內可能有促進亞硝化作用。其主要機理可能在於這類食物對胃酸的緩衝能力較弱，使胃內pH降低，從而使CAN過程增強。牛奶有很強的清除NO2-能力，並能抑制體外二甲基、二乙基亞硝胺的合成。我國人民以高碳水化合物的穀類、紅薯和玉米等為主食，其在胃癌、食道癌病因中的作用值得注意。

2.5科學地評價某些食品對人體健康的價值
在腫瘤病因研究中已發現多種食物與胃癌危險性升高有關。總的來看，可將這些食物分成如下幾類：①鹽醃、酸泡蔬菜;②鹽醃後油煎熏的魚肉;③高碳水化合物、低蛋白食物;④菸草、酒精性飲料等。

鹽醃酸泡蔬菜與胃癌、食道癌發病均有聯繫。這類食物有下述特徵：①含NaCI高，一般可達10%～30%;②NO2-、NO3-含量高;③可檢出較高含量的NOC;④維生素C、維生素E等NIA幾乎被全部破壞;⑤pH值低，呈酸性;⑥黴菌、細胞污染嚴重。因此這類食品除本身對上消化道粘膜產生理化損傷外，還直接或間接地增加了人體接觸NOC水平。有報導鹽能直接損傷胃粘膜，增加有絲分裂，誘發胃炎。高鹽食物還能促進MNNG等致癌物誘發大鼠腺胃癌。

鹽醃干制的鮐魚用過量的NO2-處理後，可產生直接致突變物。用該方法處理的鮐魚製品喂飼大鼠，5/12的動物發生腺胃癌。干魚中甲基胍含量可達20～180mg/kg，亞硝化後可產生致癌物甲基亞硝基脲(MNU)和亞硝基甲基胍。干魚製品及油炸鹹肉片中含有大量肌酐(3.3～4.4g/kg)，經亞硝化?/FONT脫亞硝化處理後可產生大量甲基脲(約25mg/kg)，成為強致癌物MNU的前體。油炸魚肉製品促進VNA合成已有大量報導。鹹肉片中的脯氨酸經油炸後合成致癌物亞硝基吡咯烷(NPYR)，其含量可從1ppb以下增至200ppb。

酒精性飲料、菸草煙中除了可含有PAH、NOC等致癌物外，還能影響NOC等的體內代謝，促進NOC合成。同時它們是胃粘膜刺激物，動物實驗中有促癌作用。因此戒菸，減少甚至停止食用鹽醃酸泡菜及煙燻、鹽醃干制魚肉製品，少吃魚露，特別是改變生吃魚露的習慣，增加新鮮蔬菜的習慣，對預防胃癌具有重要意義。新鮮蔬菜、水果除了可抑制NOC的體內外合成外，其中的多種成份對NOC等致癌的三致作用有明顯的阻斷效果。最近在我國開展的回顧對比和病例對照研究均發現大蒜對胃癌有抑制作用。實驗研究也表明大蒜系能抑制腫瘤在動物體內生產，能強烈抑制SGG7901和MMSC80-3胃腺癌細胞的集落形成，還能抑制胃腸道硝酸鹽還原菌合成亞硝胺的作用，M閥低胃內硝酸鹽含量並阻斷亞硝胺的化學合成。山東省蒼山縣盛產大蒜，該縣居民有常食蒜習慣，其胃癌死亡率僅是胃癌高發區棲霞縣的1/12。

2.6清除胃內幽門螺桿菌(HP)感染
HP作為胃癌的直接病因目前尚缺乏有力的證據，但它在胃癌發病中的作用已受到廣泛重視。1994年10月在第一屆世界胃腸病學大會上，一些聲學預言通過清除HP感染，可以使胃癌的發病率下降30%。目前用於治療HP感染的藥物有三類：抗生素、鉍製劑和抑酸劑。抑酸劑通過改變胃內微環境而抑制HP的生長、繁殖，但不能殺滅HP。很多抗生素如慶大黴素、四環素、痢特靈、紅黴素、甲硝唑等對HP均有殺滅作用，目前認為殺滅HP最好的抗生素為苄羧青黴素，也推崇抗生互與鉍製劑聯用的三聯、四聯療法。對無症狀的胃內HP感染者是否需要治療目前尚有爭論。HP再感染率很高，根除比較困難。清除HP後是否會像人們所預料的那樣導致胃發病率大副度下降，尚需經長期隨訪觀察才能得出結論。