[醫療保健] 晚期胃癌及其併發症的治療

晚期胃癌往往已有廣泛轉移，且多有合併幽門梗阻、癌灶穿孔、出血、腹水等狀況，臨床上已失去手術根治之機會。此類病人約佔胃癌總數的10%～15%。隨著現代診療技術的提高，人們已逐漸認識到，對晚期胃癌的治療亦應採用積極治療的新觀念來代替消極等待的舊意識。從外科綜合治療角度來看，主要內容包括：（1）決不輕易放棄對晚期病人的手術治療機會。目前，大力推薦的腫瘤去負荷手術（cytoreductive surgery），強調若能積極切除原發腫瘤，即可明顯地減少一些晚期腫瘤的相關併發症，亦為施行其它綜合治療創造條件。（2）對確已無手術指征的病人則應儘可能採用非手術或微創治療方法，以緩解併發症，改善病人的生活質量。（3）積極開展臨終照料（terminal care），諸如鎮痛、鎮靜、調節飲食、補充營養、精神和心理護理等，使能最大程度減少臨終病人的痛苦。在此領域雖無重大進展，但某些新技術的應用也能達到改善症狀、提高病人生活質量之目的。茲介紹如下。

1　晚期胃癌所致幽門狹窄或梗阻的治療
胃－空腸轉流術是傳統的姑息性治療手段。但晚期癌腫病人常伴嚴重營養不良、貧血及免疫抑制，手術死亡率較高，且手術有加速腫瘤局部擴散及傷口癒合緩慢等問題。有報導認為胃－空腸轉流術並無助於改善病人生存率及生活質量。鑑於各種先進診斷技術如內鏡超聲、螺旋CT及腹腔鏡等能對進展期胃癌病人進行較準確的術前分期，故對於已明確無法切除的晚期病人，應儘可能避免不必要的開腹探查。近年來各種腔內操作器械和內鏡技術的發展為此類病人提供了新的治療手段。報導最多的是應用自動擴張型金屬支架（self-expandable men tallic stent，SEMS），即在局麻後經纖維內鏡引導，氣囊擴張幽門狹窄段後放置自動擴張型腔內支架以求緩解梗阻症狀，近年來已有逐漸取代傳統胃－空腸轉流術的趨勢。該方法操作簡單、安全、疼痛少、成功率高、放置成功能立即緩解梗阻症狀，多數病人由無法進食到恢復進食半流質甚至固體食物，一定程度上提高了病人的營養狀態進而改善生活質量。對於幽門嚴重狹窄的病例，則可採用小兒胃鏡引導，其亦可治療晚期穿透性癌腫並發消化道－呼吸道瘻。近來在技術和材料上有較多革新和改良，各種新型材料如記憶金屬合金、聚硅酮包裹的各種可塑性支架及加有諸如防返流裝置的新型支架等不斷出現。該方法的近期併發症是急性穿孔和出血，晚期併發症是食物滯留、腫瘤過度生長（tumor overgrowth）和導管移位等。

對於難以放置支架的極晚期胃近端腫瘤梗阻病例，可採用經皮內鏡引導下胃造口（percuta ne ous endoscopic gastrostomy，PEG），但該方法有導致腫瘤腹壁種植的可能。對於終末期胃癌引起消化道多處嚴重梗阻的病例，有報導使用經皮經食道胃管置入的方法引流消化液，使病人免受長期留置鼻胃管之苦，輔以靜脈營養、鎮痛等有助於緩解症狀和改善生活質量。因胃癌復發引起的消化道輸入袢梗阻及嚴重阻塞性黃疸的病人，可採用經皮經肝十二指腸引流（percutaneous transhepatic duo denal drainage，PTDD）的方法。其它諸如，在內鏡直視下用雙極電凝針姑息性治療，用液氮等冷凍療法和內鏡指引下激光治療，內鏡下行姑息性氬氣電凝治療等，但確切療效及臨床應用前景尚不肯定。

2　晚期癌腫合併腹水的治療
晚期胃癌因癌性播散產生的腹水是終末期癌腫病人處理的棘手問題。化療仍是治療該類型腹水主要方法。可在病人條件允許的情況下使用，給藥途徑可經靜脈、動脈等。對於頑固性勝腹水，多採用腹腔內直接給藥。有報導予以低劑量順鉑加腹水濃縮濾液腹腔內回輸的方法，同時靜脈予以5-FU可顯著改善腹水症狀，治療組多數病人血清CA125水平下降，生活質量提高。亦有最新動物實驗用抗胃泌素抗體輔以細胞毒藥物治療人胃癌腹水的小鼠模型獲得成功，但臨床實踐尚在探索中。

新輔助化療近年來也成為治療該類病人的常用手段，能減少腹水，緩解症狀，並有使腫瘤臨床降期的作用。常用的方案是CDDP、5』DFUR等，但無完全緩解（CR）的臨床報告，多為部分緩解（PR）。各家報導的結果不一，但新輔助化療無疑已成為該類病人綜合性治療方案的主要組成部分。

3　晚期胃癌合併上消化道出血穿孔的治療
新進展不多，該類病人出現上消化道大出血常難以控制。在病人一般情況不允許進行手術止血時，可用腔內微創技術如內鏡下噴灑止血藥物和明膠，內鏡下激光及冷凍技術止血等，但療效並不確切且有再次出血的可能。晚期胃癌合併穿孔常伴有瀰漫性腹膜炎表現，只要全身條件許可，仍應進行剖腹探查，若原發癌腫灶尚能被姑息切除，則應力爭之。單純進行穿孔處修補往往是徒勞的，若能同時施行胃造口及營養性空腸造口術，也許能緩解症狀，並最終幫助病人渡過終末期。

4　終末期病人的家庭治療
對於大多數晚期病人而言，保證生活質量往往比延長生存期更為重要。許多終末期病人多希望在家中進行治療和護理。家庭治療（home care）逐漸受到重視。家庭護理的持續時間從數天到數月。家庭治療主要在於緩解症狀、改善營養狀態、鎮痛等。少量激素應用，各種新型技術及家庭治療設備的出現也使終末期癌腫病人家庭護理成為可能。一些以往必須在醫院進行的治療如胃腸減壓、全腸外營養、噴霧吸入等現在亦可在家中進行，使終末期癌腫病人有更多的時間在家中和親人團聚，使精神和心理上得到安慰，且能縮短住院時間，一定程度上也減少了治療成本和費用。

總之，對於終末期癌腫病人主要的治療原則是綜合應用各種治療手段，包括化療、免疫治療、各種內鏡介入的腔內治療手段和營養支持等，總的目的在於緩解症狀，改善生活質量。