[醫療保健] 葡萄膜炎的研究進展

第一屆國際眼免疫和炎症聯合會議於1998年6月27日～7月1日在荷蘭阿姆斯特丹舉行。此會議是由國際眼免疫和眼免疫病理學會、國際葡萄膜炎研究組(international uveitis study group,IUSG)和國際眼炎症學會共同發起和組織的，收到論文250多篇，代表來自30多個國家。這次大會反映了當今國際範圍內眼免疫、眼炎症特別是葡萄膜炎研究領域的進展，現將有關葡萄膜炎的資料概述如下。

1　葡萄膜炎動物模型方面的研究
內毒素即細菌脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)誘導的葡萄膜炎(endotoxin induced uveitis,EIU)是人類急性前葡萄膜炎(acute anterior uveitis,AAU)和全葡萄膜炎的的動物模型。用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)測定LPS注射鼠房水中巨噬細胞移動抑制因子，發現有兩個濃度峰，分別在注射後30分鐘和24小時。t-PCR、Southern印跡分析發現，虹膜睫狀體中此因子表達於注射後4小時增加，24小時達高峰。原位雜交分析發現其mRNA在虹膜、睫狀體上皮、視網膜神經纖維層及內核層表達增加，提示此因子在EIU中起著重要作用。

將LPS注射至兔玻璃體內，可誘發葡萄膜炎，結膜下注射氯丙嗪可顯著抑制此反應。一項研究發現，兩種糖皮質激素(醋酸強的松龍、醋酸氟甲龍)和兩種非甾體消炎藥(氟聯苯丙酸、ketorolactrometamine)點眼對EIU均有抑制作用，但前者的效果遠大於後者。

以往誘導實驗性自身免疫性葡萄膜炎(experimental autoimmune uveitis,EAU)多使用異種動物視網膜抗原，Namba等合成了牛光感受器間維生素A類結合蛋白(interphotoreceptor retinoid-binding protein,IRBP)多肽K2，發現它有致葡萄膜炎活性，在此基礎上他們根據相應片段氨基酸序列合成了小鼠K2m肽，用其免疫B10BR小鼠，發現它可誘導T細胞增生反應並能誘導出EAU。

Goureau等將150　μg IRBP和佐劑一起免疫氧化氮合成酶正常和缺乏鼠，發現酶缺乏鼠的炎症細胞浸潤及視網膜病變均顯著輕於酶正常鼠，抗體測定發現酶缺乏鼠的IgG1和IgG2　α反應低於正常鼠，但T細胞反應無差別，提示氧化氮主要通過IgG影響EAU的嚴重性。

野生型小鼠對αB晶狀體蛋白耐受，將其基因敲除後用此蛋白免疫則可引起免疫反應，將脾細胞過繼轉移可誘發葡萄膜炎。對晶狀體蛋白誘導葡萄膜炎的基因表達研究發現，C-fos基因、C-jun和Ha-ras基因、IL-2和熱休克蛋白基因表達增加，但β轉化生長因子基因表達降低。

Wildner等根據其氨基酸序列合成了相似於S-Ag的多肽B27PA、B2702PA和B27PD，發現關節強直性脊椎炎患者的T細胞對B27PA肽有增生反應，將這些多肽分別免疫Lewis鼠可以誘發出輕度的虹膜睫狀體炎，前兩種多肽尚可誘發關節炎。提示分子模擬可能起著重要作用，也揭示出關節炎與葡萄膜炎關聯的分子基礎。

髓磷脂鹼性蛋白免疫Lewis鼠可以誘發出實驗性過敏性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalitis,EAE),兩項研究發現它可伴有前葡萄膜炎，雖然二者同時發生，但葡萄膜炎持續時間較長，此種炎症為葡萄膜炎伴有神經系統損害提供了很好的研究模型。

FasL是誘導細胞凋亡的一種重要分子，在眼組織有持續表達，是維持眼免疫赦免特性的一個重要機制。Smith等以黑色素誘導的葡萄膜炎(experimental melanin-induced uveitis,EMIU)和EIU為模型，探討了浸潤細胞的凋亡，發現兩種模型早期的浸潤細胞即有凋亡，推測細胞凋亡對炎症有下調作用。

對色素上皮誘導的葡萄膜炎、EMIU進行研究發現，前者主要位於眼後段，全身性巨噬細胞排除後則難以發生，於炎症發生前破壞視網膜色素上皮則所致的炎症輕微，於炎症發生時將其破壞則所致的炎症嚴重，但後者則不受其是否破壞的影響，主要表現為虹膜睫狀體炎。

α腫瘤壞死因子(tumor　necrosis　factor-α，TNF-α)是一種重要的炎症因子，對EAU鼠血清檢測發現，在免疫9天後其水平增高，免疫後7～14天給予抗TNF-α抗體，可顯著抑制炎症反應;用IFN-α/β處理IRBP免疫鼠可減輕EAU的炎症反應，並能降低γ-干擾素(γ-interferon，INF-γ)的產生，提高眼內IL-4的水平。

2　葡萄膜炎的免疫反應和細胞活素研究
最近研究發現睫狀體上皮可能是前葡萄膜炎的靶部位，用pANCA單克隆抗體(一些前葡萄膜炎患者有此種抗體)進行分析，發現抗原僅限於視網膜神經節細胞和睫狀體，進一步分析發現pANCA僅表達於兔的非色素上皮，用Western blot分析發現，此抗體可對非色素上皮中的幾種蛋白髮生反應。

對AAU和Vogt-小柳原田(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH)綜合症患者淋巴細胞對黑素相關抗原的增生反應測定發現，40例AAU中16例、8例VKH綜合症中6例、20例對照中1例有陽性反應，25例HLA-B27+的AAU中有14例陽性，而15例HLA-B27-中僅2例陽性，此結果提示黑素相關抗原免疫反應可能在HLA-B27+AAU和VKH綜合症發生中起作用。

Direskeneli等檢測了葡萄膜炎患者對一種與HLA-B和S-Ag有交叉反應的多肽的免疫反應，發現Beh?cc?et病患者的反應顯著高於前葡萄膜炎和正常對照者。Dunlop等從活動性葡萄膜炎患者房水和外周血分離出T細胞，培養後發現主要為CD4+細胞，表達IL-4、IL-10和IFN-γ。

用ELISA對急性視網膜壞死(acute retinal necrosis,ARN)和眼弓形體病患者的眼內液進行測定，發現ARN眼內液中IL-6濃度顯著高於對照組，IFN-γ水平在ARN患者高於弓形體性脈絡膜炎和其它葡萄膜炎，對照組則測不出IFN-γ,IL-10水平在ARN患者也高於弓形體病患者和對照組。

葡萄膜炎患者房水和血清中有增高的IL-6和sIL-6受體，在外源性葡萄膜炎，其增高更為顯著，眼內液的IL-6水平不管在正常情況下還是病理情況下都高於血清水平，正常房水濃度為40.4 pg/ml，而正常血清為5.2 pg/ml,但sIL-6受體水平則相反，在房水為378.9　pg/ml，而血清為52 749 pg/ml。此提示在眼內有活躍的調節機制。

3　感染性葡萄膜炎的研究
Verjans等從單純皰疹病毒Ⅰ型(herpes　simples　virus　I，HSV-1)所致的ARN患者眼內液分離出T細胞系，發現它含有型共同和HSV-1特異的CD4+和CD8+細胞克隆，後者具有細胞溶解作用，並能分泌INF-γ、INF-α、IL-4、IL-5。

對139例法國葡萄膜炎患者行房水穿刺和抗皰疹病毒、鉅細胞病毒、麻疹病毒和腮腺炎病毒抗體檢測，發現11.9%的患者係數C陽性(大於3)，對於前葡萄膜炎，係數C陽性者達23.5%，係數C陽性者中87.5%與皰疹病毒有關。與葡萄膜炎有關的皰疹病毒主要為HSV-1，但也可能與HSV-Ⅱ有關。Norrsell等用PCR檢測4例復發性脈絡膜視網膜炎和全葡萄膜炎患者，發現HSV-2均為陽性，經用無環鳥苷治癒。

對9例12隻眼懷疑病毒性視網膜炎患者行PCR檢測，12隻眼淚液檢測1隻眼陽性，7例房水檢測6例陽性，行玻璃體檢測的1隻眼呈陽性。鉅細胞病毒感染是免疫缺陷綜合症(acqured immunodeficiency syndrome，ACAID)常伴有的機會感染，有很高的致盲率。Pivetti-pezzi用cidofovir治療6例此種視網膜炎，其中5例尚給予蛋白酶和核苷類似物，隨訪4.3個月發現對炎症有很好控制作用。Detrick比較了第一代和第二代寡核苷酸對鉅細胞病毒複製的抑制作用，發現二者均有顯著的抑制作用，但第二代的抑制作用更強。

弓形體所致葡萄膜炎是歐美國家常見的類型。Ronday對155例葡萄膜炎患者眼內液弓形體抗體檢測，發現78例擬眼弓形體病中68例獲得確診，臨床上未懷疑此病的77例，22例被確診為弓形體病。眼內抗體主要為IgG和IgA。

對184例237隻眼弓形體病患者的資料分析發現，136例為先天性感染，48例尚有前葡萄膜炎，131例單眼受累，53例雙眼受累，視網膜脈絡膜炎230隻眼，視乳頭炎2隻眼，視神經視網膜炎4隻眼，乳頭旁脈絡膜視網膜炎1隻眼。視網膜炎位於黃斑區者136隻眼，黃斑和周邊視網膜者59隻眼，周邊視網膜26隻眼，視乳頭周圍者9隻眼。

4　葡萄膜炎臨床方面的研究
IUSG名譽主席Bloch-Michel教授比較了1982～1988年在Bicetre大學眼科就診的900例葡萄膜炎患者和1988～1995年就診的1 600例葡萄膜炎患者的資料，發現兩組患者的性別比例相似，發病平均年齡在早年組為31歲，在近年組上升為37歲，主要病因和類型相似，主要為弓形體、單皰病毒、HLA-B27+AAU、Fuchs綜合症、Behcet病、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變和類肉瘤病。

Rathinam等報導，在南印度Aravind眼科醫院和眼科研究所，1995，1996，1997年新患者數分別為187 687，202 540，194729，新葡萄膜炎患者數分別為2 441，2 538、2 467。葡萄膜炎在眼病中所佔比例為1.25%～1.30%，其常見的病因和類型為鉤端螺旋體(11.6%)、鞏膜炎(8.3%)、結核(5.9%)、(病毒5.0%)和Fuchs綜合症(5.0%)。在我國常見的VKH綜合症和Behcet病，在印度僅佔2.6%和1.8%。

Cunningham等總結了過去20年中他們診治的2 960例葡萄膜炎患者的資料，發現兒童佔11%，雙眼多見，有210例，非肉芽腫性居多，有228例。全、前、中間和後葡萄膜炎分別佔43.1%，25.3%，16.0%，15.6%。慢性者佔58.7%。

以往認為青光眼睫狀體炎綜合症是一種自限性疾病，對50例53隻眼隨訪觀察，14隻眼最終出現典型的青光眼改變，病程10年以上者出現此種改變的比例比10年以下者高7.8倍。因此應注意隨訪視乳頭及視野的變化。

Stavrou等觀察了小梁切除術對20例32隻眼葡萄膜炎的影響，平均隨訪53個月，術後32隻眼中炎症復發減少及炎症減輕者23隻眼，其中5例可以停用或減少全身藥物治療，可見小梁切除對葡萄膜炎的控制有一定的作用。對250例白內障超聲乳化或囊外及人工晶狀體植入術患者使用房水閃輝細胞儀觀察，發現術後第1天和第3天閃輝及細胞明顯，之後減少，至21天基本恢復正常，囊外術後閃輝和細胞值高於超聲乳化，聯合角膜或小梁切除者，二者值最高。

Herbort等用吲哚青綠判定葡萄膜炎的脈絡膜受累情況，發現Behcet病、中間葡萄膜炎無脈絡膜受累，100%的急性後極部多灶性鱗狀色素上皮病變、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、多發性易消散性白點綜合症、後鞏膜炎、結核性後葡萄膜炎、VKH綜合症、交感性眼炎和75%的弓形體性視網膜脈絡膜炎、63%的類肉瘤病所致的後葡萄膜炎出現脈絡膜改變。這些改變包括弱螢光性脈絡膜病變、瀰漫性脈絡膜強螢光和局灶性脈絡膜強螢光，所有這些改變用檢眼鏡和螢光素眼底血管造影未能發現。

對超聲生物顯微鏡在葡萄膜炎診斷中的價值研究發現，它可以確定前葡萄膜炎時的睫狀體內節段性受累，低眼壓發生前可以確定睫狀體的萎縮，在晶狀體植入前可以確定袢的位置，確定周邊脈絡膜視網膜和睫狀體平坦部的細微改變，可以確定炎症情況下各種眼內結構之間的關係。

近年來人們探討用口服視網膜抗原的方法治療葡萄膜炎的可能性，發現口服抗原可以通過誘導T細胞無能/排除或細胞活素兩個途徑起到免疫抑制作用。對45例葡萄膜炎患者給予視網膜S抗原、視網膜提取液或安慰劑的治療表明，雖然患者復發間隔無差別，但用S抗原組易於停用全身所用藥物。目前正在用重組人的S-Ag抗原進行治療方面的研究。