【摘要】目的利用同步的吲哚菁綠造影及螢光素眼底血管造影技術，觀察後葡萄膜炎的病變特徵，為臨床診治提供鑑別依據。方法選擇20例30眼門診擬診有後葡萄膜炎的患者，採用德國海德堡共焦激光眼底掃瞄系統（heidelberg retina angiography，hra）進行icga與ffa同步造影。對其中10例患者隨訪1～15個月，並重複造影檢查。結果活動性病變中有11眼表現為視網膜血管炎，以fa視網膜血管充盈延遲，狹窄或閉塞，管壁染色滲漏為主，icga則相應表現為低熒遮蔽;10眼表現為脈絡膜炎，以icga中脈絡膜的低熒和（或）高熒表現為主;2眼表現為神經視網膜炎，以fa中視盤及附近視網膜高熒滲漏明顯，icga相應表現為低熒遮蔽;有5眼表現為視網膜及脈絡膜均受累，fa有視網膜及血管的高熒滲漏，icg以低熒表現為主。12眼表現為非活動性病變，fa及icga均無明顯螢光滲漏，icga有低熒灶。隨訪中以icga中長期存在的低熒灶表現明顯。結論後葡萄膜炎的icga主要表現為低熒和（或）高熒灶，與治療效果及病程相關，結合ffa及眼底表現可區分這些螢光表現的性質及病理，判斷病變的部位及活動水平。icga可作為較客觀的療效觀察指標。
關鍵詞後葡萄膜炎眼底螢光血管造影術吲哚菁綠造影術
葡萄膜是滋養眼球內組織，富含血管的結構，其免疫狀態與病理變化與全身繫統的病變關係較為密切，因而炎性病變發生也較多見，種類多，病因也往往較為複雜，病程長，易復發，嚴重者致盲，且明確診斷有一定難度。本次研究即用吲哚菁綠造影（indocyanine green angiography，icga）及螢光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，ffa）這一同步造影法對一些後葡萄膜炎進行分析鑑別，期為這難治性疾病提供有價值的臨床診治依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料選擇門診就診的患者25例40眼，男14例，女11例，年齡20～50歲，既往無高血壓、糖尿病等全身病史，視力fc～0.5，主訴視物不清或視力下降，病因不明確，擬診為後或全葡萄膜炎而行icg與ffa造影檢查。這些患者眼底有輕重不同的水腫，或點片樣滲出灶;或不同程度的色素沉著，脈絡膜萎縮灶，其中3例患者有明顯的前節反應。
1.2 檢查方法用裂隙燈顯微鏡進行眼前節檢查，用複方托吡卡胺滴眼液（mydrin-p）充分散瞳後，用直接檢眼鏡及前置鏡作眼底檢查;同時進行ffa和icga檢查。採用德國海德堡共焦激光眼底掃瞄系統（heidelberg retina angiography，hra）進行icga與ffa造影。圖像處理軟件為配套的heidelberg eye explorer。經必要的過敏試驗後，採用國產造影劑螢光素鈉（10%）及吲哚菁綠（25%）混和於肘前靜脈注入（4～5s內），進行同步造影，連續拍攝早期圖像，後期間斷拍攝，平均拍攝約30min。分析時，將兩種造影圖像反覆對照，動態觀察分析，以便對圖像的異常表現作出判斷和解釋。
對部分患者進行隨訪1～15個月，並多次重複icga及ffa檢查。
2 結果
主要表現見表1，活動性病變包括初次發病，復發，及進展性（未經治療或療效不佳）病例;非活動性病例包括靜止期或陳舊性病例（隨訪）。
活動性病變中有11眼表現為視網膜血管炎;10眼表現為脈絡膜炎;2眼表現為神經視網膜炎;有5眼表現為視網膜及脈絡膜均受累。12眼表現為非活動性病變。圖2-2 示相應部位呈環狀高熒，中央相對低熒;治療後3月，8′06′（略）
3 討論
後葡萄膜炎是一組累及脈絡膜、視網膜、視網膜血管、玻璃體的炎症性疾病，臨床上按照發病部位包括脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎、視網膜炎、視網膜脈絡膜炎、神經視網膜炎、視網膜血管炎等類型［1］，分清這些類型對及時正確的診斷及個體化的治療非常重要。icga是以近紅外光或紅外激光為激發光，以吲哚菁綠為染料，根據脈絡膜血管的特徵及染料特性，通過圖像採集、處理系統記錄眼底尤其是脈絡膜血液循環動態變化的一種檢查診斷技術。而ffa是以螢光素鈉為染料，由於視網膜屏障的存在，而主要顯示視網膜及其血管的病變，與icga可以互相補充，綜合反映後葡萄膜炎症病變部位、水平及活動性［2］，從而提示某些疾病。
視網膜血管炎較常見，ffa表現明顯，以視網膜血管的改變為主，血管可有節段性或瀰漫性滲漏、管壁染色、血管閉塞，常見病為白塞氏病［3］，急性視網膜壞死綜合症，eales病，類肉瘤病等。而脈絡膜炎以icga中脈絡膜血管擴張，高熒灶，後期低熒表現為主，易累及色素上皮，高螢光是由滲漏引起，提示脈絡膜血管炎;低螢光則提示炎症引起的多種脈絡膜病變，但要排除明顯的出血、色素遮蔽，這類表現多見於vogt-小柳原田綜合症［4］，交感性眼炎，地圖狀脈絡膜視網膜炎，多灶性脈絡膜炎［5］等，以及一些易於累及脈絡膜的病變，如結核、結節病、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、弓形體性視網膜脈絡膜炎、急性後極部多灶如結核、結節病、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、弓形體性視網膜脈絡膜炎、急性後極部多灶性鱗狀色素上皮病變、白點綜合症等。視網膜脈絡膜炎是指原發於視網膜的炎症波及到脈絡膜，以弓形體性視網膜脈絡膜炎為代表。
本次研究的大多數患者無明顯的病因，眼底表現類似，僅憑裂隙燈及檢眼鏡檢查不足以觀察到病變的嚴重程度及療效，而且有些患者已多次反覆，經過間斷的糖皮質激素治療，表現比較複雜，通過造影檢查，可以明確發病部位，按照上述分類，經進一步詢問病史及檢查，有2例確診為交感性眼炎，4例為vogt-小柳原田綜合症，2例eales病，有3例患者臨床檢查認為是中心性漿液性視網膜脈絡膜病變，經造影檢查表現為輕重程度不同的視網膜血管炎。值得注意的是，對部分患者的隨訪發現，這些類型可以互相摻雜、轉化、並存，且造影所見的異常病灶要比眼底檢查多，範圍大，icga的異常表現恢復緩慢［4］，甚至在1～2年後，脈絡膜仍有低熒灶表現，有研究［3］發現這些低熒灶與白塞氏病的病程有關。icga的表現除了可鑑別不同的脈絡膜損害，與某些視功能如視野有密切關係［6］，其後期的低熒灶反映出視功能存在障礙［7］。因此在治療期間應定期進行眼底造影檢查，以確定病變的活動程度及療效，特別對一些臨床表現相似，短期不能明確診斷的後葡萄膜炎患者尤為重要，有些病變需多次檢查才能明確。由於icga的螢光圖像比ffa的複雜，對其全面解釋比較困難，總體來看，後葡萄膜炎有低熒和（或）高熒表現，要注意區分是滲漏還是螢光染色，是遮擋螢光還是充盈缺損［8］，鑑別診斷除了眼底造影表現外，還須結闔眼底表現特點，前節反應，玻璃體的情況及併發症等，根據病變特點選擇特異性高的實驗室檢查，以儘可能明確診斷。
參考文獻
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作者單位:200080上海交通大學附屬第一人民醫院眼科
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