[醫療保健] 治糖尿病視網膜病變應中西結合

中醫既重視治病求本，又強調標本兼治。根據患者不同病程和不同證候給於滋補肝腎或益氣養陰等調治;在DR早期，根據眼底微循環障礙的特點選用活血化瘀或祛瘀通絡等暢通氣血。一旦進入DR增殖前期或增殖期，提示眼底出現大片毛細血管非灌注區和新生血管生長，需要儘早進行全視網膜激光光凝。如果新生血管不斷生長形成纖維增殖，必須及時進行手術治療。這些現代、先進、有效的治療方法為患者提供了挽救視力、阻止新生血管生長的機會，因此是目前糖尿病視網膜病變發展至中晚期最為有效的治療選擇。如果患者錯過了治療時機，眼底大量新生血管生長形成纖維膜，反覆手術也無法奏效時，病人將面臨晚期失明的危險。此時不可亂用大劑量使用破瘀藥、活血藥和止血藥，以防玻璃體反覆出血。中醫強調審因求證，根據患者個性化的體質和證候進行合理的辨證論治，可穩定視功能，改善全身症狀，提高生活質量。

在北京中西醫結合學會眼科專業委員會舉辦的「糖尿病性視網膜病變防治高層論壇」上，專家們就有關問題深入探討研究。本報特摘錄部分專家發言，以饗讀者。

金明(中日友好醫院眼科副主任、中國中西醫結合學會眼科專業委員會副主任委員、北京中西醫結合學會眼科專業委員會主任委員)：
DR是糖尿病最為嚴重的眼部併發症，其發病率有增無減，雙眼致盲率達眼病之首。

糖尿病歸屬於絡脈病，其發生發展過程多與血瘀證相關。氣滯血瘀貫穿始終。DR一般經歷了四個階段：⑴陰虛燥熱：以陰虛為本，燥熱為標。⑵氣滯血瘀：多以氣陰兩虛、氣滯血瘀為主，即肝腎陰虛，內生虛火，燥熱傷津灼液而致血瘀，又燥熱灼傷脈絡致血不循經，溢於脈外而出血。相當於糖尿病性視網膜病變Ⅰ期。⑶內生痰郁：多以燥熱傷津，痰濕阻滯為主，導致氣虛水津不化，不能運化水濕，痰濕阻滯。相當於糖尿病性視網膜病變Ⅱ期~Ⅲ期病變。⑷痰瘀互結：病程已久，陰陽兩虛，目無所見。相當於糖尿病性視網膜病變增殖期。

糖尿病的發病過程是先由陰虛到氣陰兩虛，最終是陰陽兩虛。糖尿病性視網膜病變多為陰陽俱虛，目竅失養，視物不明。在眼部辨證中，多把出血、微血管瘤歸為瘀血所致;滲出、水腫、棉絮斑歸為痰濕所致;新生血管、纖維增殖為痰瘀互結，「血積既久，亦能化為痰水」。痰濕停滯加重血液淤滯導致痰瘀互結。

重視整體辨證和局部辨病的結合是治療糖尿病性視網膜病變的關鍵。病為本虛標實，陰陽兩虛是根本。宜採用滋陰補腎、益氣養陰、補腎壯陽以治本，結闔眼部標實特點，採用活血止血、養血活血以治標。

眼科一般多用兩類藥物，第一類為活血化瘀藥：包括丹七片、複方丹參滴丸、參芍片、活血通脈片、血府逐瘀片、銀杏葉片、通心絡膠囊等;第二類為滋補肝腎藥：包括六味地黃丸、杞菊地黃丸、麥味地黃丸、知柏地黃丸、明目地黃丸、金匱腎氣丸、左歸丸等。我們多選用複方丹參滴丸或丹七片，這類藥物成分單一，作用明確。臨床觀察顯示，複方丹參滴丸治療早期DR可以促進微血管瘤、滲出和出血的再吸收。第二類藥物常選用明目地黃丸，因方中加入了養肝明目、活血化瘀之品，用這類藥物一舉兩得，既可以滋補肝腎，又可以活血化瘀。因此，對早期眼底出血、微血管瘤，可以根據胃熱血瘀、陰虛血瘀等採用清熱活血、滋陰活血、益氣活血和活血止血等方法，或採用中成藥治療。複方丹參滴丸與明目地黃丸合用，可以延緩病情向增殖期過度。

趙明威(北京大學人民醫院眼科副主任、中華眼科學會眼底病學組委員、北京市眼科學分會青年委員)：
糖尿病視網膜病變屬糖尿病微血管併發症，分為非增殖期糖尿病視網膜病變、增殖期糖尿病視網膜病變，共分為六期。

糖尿病視網膜病變的現代治療：
激光治療：其中多波長激光是眼底激光發展的趨勢。其適應症為：白內障多用紅光，玻璃體出血多用紅光，黃斑病變多用黃光，全視網膜光凝多用綠光。局部光凝的治療目標是破壞通透性異常的血管或視網膜缺氧區，限制異常通透，防止新生血管增殖。全視網膜光凝的治療目標是減少視網膜代謝需求，減輕缺氧，促進新生血管消退。

藥物治療：曲安奈德(TA)眼內注射治療黃斑水腫，可減輕細胞免疫反應;降低炎症血管滲透;穩定血房水屏障;限制纖維蛋白樣滲出;阻止成纖維細胞生長;抑制上皮細胞增生;抑制新生血管形成。還有TA注射方法、抗VEGF(血管內皮細胞生長因子)藥物治療。

玻璃體切割術：當存在牽拉性視網膜脫離，影響後極部;合併孔源性視網膜脫離或混合性視網膜脫離;年輕患者合併視網膜前積血;玻璃體積血1~3個月;激光後牽拉視網膜脫離加重或新發生玻璃體積血;黃斑前膜;牽引性黃斑水腫等情況下考慮。

高培質(原中國中醫科學院廣安門醫院副院長、原中國中西醫結合學會眼科專業委員會副主任委員)：
糖尿病性視網膜病變患者首先要瞭解自己正處於哪一期，早期以中醫藥防治為主。一旦進入DR增殖前期或增殖期，提示眼底出現大片毛細血管非灌注區和新生血管生長，需要儘早進行全視網膜激光光凝。利用中醫辨證論治的理論對DR晚期患者進行合理用藥，對於維護視力確有幫助。

「虛」是DR發病之本，不同體質可表現不同類型的虛證，結合舌、脈的徵象，判斷人體全身氣血的盛衰、臟腑和精氣神的整體狀況。如氣虛者多見精神倦怠、語聲低微、易出虛汗，舌質淡，舌體嫩胖伴齒痕，苔薄膩或滑膩;陰虛者常見潮熱盜汗、五心灼熱、口燥咽干、乾咳少痰、眼目乾澀，舌質紅，舌體瘦，舌苔少或無苔等。

中醫辨證不僅要重視整體，還要重視整體與局部相結合。DR晚期，眼底主要表現除大量微血管瘤、出血、滲出、棉絮斑外，還有視網膜或/和視乳頭新生血管生長，玻璃體出血、纖維組織增生及牽拉視網膜等還屬於「標實」，為血瘀和痰瘀，最終導致痰瘀互結。

糖尿病與中醫消渴症相當，對於糖尿病視網膜病變，辨證施治應重視整體與局部的關係，治病求本，標本兼治。臨床以氣陰兩虛兼有血虛血瘀證為主。有的氣虛重於陰虛，有的陰虛重於氣虛，部分患者氣虛伴陽虛。對於陽氣虛患者治以益氣健脾，重用黃芪、太子參等;陰虛患者治以養陰生津，用麥門冬、生地、黃精、枸杞子;瘀血者治以活血化瘀，用當歸、丹參、三七;痰瘀互結者治以軟堅散結，用黑芝麻、桑葉、夏枯草;伴陽虛者，加用溫陽藥，桂枝、附子。

在增殖性糖尿病性視網膜病變的晚期，中醫辨證論治重在調理，可以重用補氣藥、補陰藥調補陰陽，也可以適量使用活血化瘀藥物，不要大劑量使用破瘀藥、活血藥和止血藥，以防玻璃體反覆出血。穩定視功能，改善全身症狀，提高生活質量。