[醫療保健] 胃癌全胃切除者圍術期營養支持方案

臨床營養支持經過近30年的研究和實踐,已經取得了長足發展。目前,腸外營養(pn)和腸內營養(en)的臨床效果已逐漸被循證醫學證實,臨床醫師對pn和en的了解也更加全面。進展期胃癌患者多存在營養不良,接受全胃切除的患者因消化道重建手術創傷大、術後禁食時間長,營養狀況普遍不佳。因此,在圍手術期對這類患者實施合理的營養支持對其順利康復至關重要。

營養支持的適應證

用歐洲腸外腸內營養學會(espen)2002年提出的《營養風險篩查》(nrs 2002)評估患者的營養風險,對積分高于3分者給予營養支持。有證據表明,術前1~2周的營養支持可減少術後感染性並發癥的發生,改善患者預後。對術前即開始接受營養支持的營養不良患者,術後應繼續給予營養支持。對因並發癥術後7~10天仍不能恢復正常飲食的患者,也應給予營養支持。

術前營養支持

由于胃癌病人術前存在消化道功能紊亂,術前營養支持應以pn為主。pn使用的制劑應為全合一混合營養液,包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素以及電解質等。熱量攝入約為每天25 kcal/kg,氮攝入約為每天0.20 g/kg。

術後營養支持

術後pn支持的方案與術前的基本相同。en支持時,推薦在手術中放置鼻飼管(頭端跨越吻合口,末端留置在近端空腸),或放置經腹壁空腸造瘺管。雖然多中心隨機對照研究顯示,采用鼻空腸管並不能顯著改善接受全胃切除胃癌患者的臨床轉歸,但鼻空腸管仍是目前被廣泛接受的安全、可靠、便利、經濟的術後en途徑。

雖然有多中心隨機對照研究顯示,全胃切除術後早期腸內營養最早可以在術後6小時開始,但多數中心和醫師達成的共識是從術後1~2天開始。術後第1天起給予患者5%的葡萄糖250~500 ml,逐漸增加用量,約在4~5天內過渡到全腸內營養。根據患者情況選用營養素,能量和氮的攝入與術前標準相同。鼻飼時,將腸內營養素稀釋、經營養管加熱後,勻速慢滴入體內,用液體加熱器和調速器控制溫度和營養輸入速度。輸入速度開始應控制在10 ml/h,之後可逐漸增加,維持時間一般不少于12 h。出現不良反應(如腹痛、嘔吐、腹瀉等)時,應及時減慢輸入速度或間斷輸入,甚至停止腸內營養。

由于人們認識到維持腸道功能的重要性,因此,en在很多國家得到了應有重視和合理應用。在我國,雖然很多醫師都知道“當腸道有功能時,應采用腸內營養(if the gut works,use it)”的說法,但在實踐中,仍有濫用pn的現象存在。盲目的tpn會增加住院花費,還可能導致並發癥發生率上升。相比之下,腸內營養在術後早期是更合理的選擇。許多很有說服力的證據顯示,en和tpn對改善胃腸手術後轉歸和減少感染性並發癥發生具有相似的效果。全胃切除患者對早期腸內喂養(eef)耐受良好,只發生輕微和可逆的並發癥。即使在術後早期、腸功能未恢復時,en也可作為這些患者術後營養支持的首選途徑。

免疫營養支持

近年來,對創傷後營養代謝支持與免疫反應相關性的研究顯示,盡管臨床給予創傷後患者充分的腸外或腸內營養,患者的細胞和體液免疫反應仍較遲緩。加入一些免疫營養素(如谷胺胺二、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等),可顯著改善接受全胃切除的胃癌患者的轉歸,包括縮短住院時間、降低醫療花費、減少術後的感染性並發癥發生等。因此,添加免疫增強營養素的營養支持,對于創傷後,特別是腫瘤術後(如接受全胃切除的進展期胃癌)患者,有良好的應用前景。