[醫療保健] 胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療

目前治療方法主要有手術治療和非手術治療兩種方法。而對於潰瘍病穿孔常用的手術方法為胃大部分切除術或迷走神經切斷加胃竇切除或幽門成形術，在治療穿孔同時也能使潰瘍病得到徹底治療。但這種情況下有腹膜炎，病變局部炎症水腫、組織脆弱、癒合能力差，實行上述手術風險很大，術後易出現近期併發症，如:出血、十二指腸殘端破裂、感染、梗阻、術後急性胰腺炎及遠期併發症:傾倒綜合症、營養與代謝障礙、鹼性反流性胃炎、邊緣潰瘍、殘胃癌等。目前國內採用中西醫結合的非手術療法治療了大量上消化道穿孔的病例，並取得良好近遠期效果，被認為是一種可行的有效的方法。

胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療一、嚴格掌握適應證
胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術治療必須嚴格掌握適應證，符合以下幾點者均可用非手術治療:身強體壯、年齡不超過55歲;空腹穿孔;時間不超過24h;腹腔滲液少、不能抽出或較難抽出並少於5ml，叩診移動性濁音不明顯;膈下游離氣體多為單側或雙側較少;無糖尿病及肝腎功能不全等併發症者;結合腹部B超以排除急性膽囊炎及急性闌尾炎。

胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療二、非手術治療是一連續過程
1、禁食水，胃腸減壓持續通暢目的是防止胃腸內容物繼續漏入腹腔，使胃腸儘可能處於空虛狀態，以利穿孔自行閉合及腹膜炎好轉，鼻胃管連續持續負壓吸引或50ml空針每半小時抽吸胃液1次，隨時檢查並保持胃管通暢，如不通暢應調整位置或用無菌生理鹽水少量沖洗胃管，直到肛門排氣，腸鳴音恢復正常，腹膜炎體徵明顯減輕為止，胃腸減壓時間一般為2～6天。

2、半坐位使骨盆處於最低位，即使腹腔較多滲液不能完全自行吸收，也可使之聚集在盆腔，以便後期盆腔引流，避免了膈下感染及腸間膿腫。

3、維持水電解質平衡及補充營養一般採用「氨基酸—中濃度葡萄糖—脂肪」系統給予靜脈高營養，熱源以葡萄糖及脂肪乳提供，氮源為複方氨基酸及支鏈氨基酸。平均每日熱卡為1500～2000kcal，液體總量3000～3500ml，以上應視病情加減。根據生化檢查及血氣分析情況，調整補給電解質及補酸治療。

4、抗生素及抑制胃酸分泌藥物應用抗生素一般採用廣譜抗生素+甲硝唑250ml治療，一般連續應用4～6天，抑制胃酸分泌，藥物以H 2 受體拮抗劑甲氰咪胍0.6～0.8g或質子泵抑制劑洛賽克40mg加入液體每日靜脈輸入，進食後改為泰胃美800mg每晚1次口服或西米替丁0.4g1日3次口服，以上藥物選擇可根據病人經濟情況而定。

5、中西醫結合治療腸鳴音微弱或無腸鳴音者，可配合針刺療法，主要穴位在中脘、梁門、天樞、內關、足三里，其中內關、足三里是重要穴位。一般一次30～60min，亦可用電刺激，每日2次，一般病人經1～3次針刺，即可使腹痛緩解，腹部肌肉緊張消失，腸鳴音恢復。上述治療48～72h後亦可給予瀉下湯劑，如大柴胡湯等，此藥方具有恢復胃腸功能，抑菌消毒和促進腹腔滲液吸收等積極作用。病人恢復排便排氣後即可拔除胃管，開始進流質飲食，經上述治療後約80%病人3天內體溫恢復正常，約90%以上病人5、6天內腹膜炎體徵消失。

6、潰瘍病治療期上述急症期後，應進入潰瘍病治療期，一般外科醫生對潰瘍病穿孔病人急性期治癒出院後，忽略了潰瘍病的後期繼續治療，從而潰瘍再次穿孔出血等併發症時有出現。目前促進潰瘍病癒合藥物有質子泵抑制劑如洛賽克及H 2 受體拮抗劑如甲氰咪胍等。為防止潰瘍病復發，必須根除幽門螺桿菌，口服藥物中又以鉍鹽、呋喃唑酮、呋喃培ぁⅣ前避星嗝顧亍⒓紫踹蚣扒齏竺顧氐齲有較高清除率。

目前國內常採用三聯療法:奧美拉唑+次枸櫞酸鉍+羥氨苄青黴素（四環素）或甲氰咪胍+次枸櫞酸鉍+羥氨苄青黴素（四環素）。前者療程短，治癒率高，但藥價昂貴;而後者療程長，但藥價極低，可根據病人經濟情況加以選擇。

胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療三、避免誤診胃癌穿孔
為避免可能誤診延誤治療，根據我國胃癌發病平均年齡在40歲以上特點及國內報告胃癌穿孔平均年齡為56.5歲，國外為53.9～62.5歲特點，對年齡大穿孔患者，除嚴格非手術治療適應證外，還參考既往胃鏡或鋇餐檢查情況作為一項指標。

四、非手術治療的併發症及防治
潰瘍病穿孔非手術療法的併發症發生率為5%～7%，常見併發症為腹腔膿腫和胃瀦留，腹腔膿腫又以膈下膿腫最多，腸間膿腫和盆腔膿腫較少見，形成膈下膿腫和膈下積液的原因有:適應證選擇不當，治療過程中發生病情反覆加重，對腹腔膿腫的治療除少數感染症狀輕的可採用非手術治療法觀察治療外，一般應予早期引流或通過引流管腹腔沖洗，此法可在超聲波檢查指導下定點穿刺。患者一般在非手術治療1周左右出現胃排空障礙，其原因為炎性水腫粘連，胃蠕動不良及幽門開閉失調所致，經非手術治療大都可以緩解，只有極少數形成長久幽門狹窄終需手術治療。