[醫療保健] 化療法治療胃癌

案例：周某，80歲。主訴腹脹納差進行性加劇三月餘，胃鏡提示腫瘤已佈滿胃腔。CT示胃壁明顯增厚。病理提示低分化胃癌。後經過化療後效果良好。

一.常用化療藥的分類及作用機制
(一)傳統分類
⒈烷化劑主要有環磷酰胺(CTX)、異環磷酰胺、氮芥(HN2)、馬利蘭(BUS)、環已亞硝脲(CCNU)、卡氮芥(BCNU)等。

⒉抗代謝藥主要有甲氨蝶呤(MTX)、6-巰基嘌呤(6-MP)、氟脲嘧啶(5-FU)、阿糖胞苷(Ara-C)等。

⒊植物類主要有長春新鹼(VLB)、喜樹鹼(VCR)、三尖杉(HRT)鬼臼乙叉甙(VP-16)、紫杉醇(TAXOL)等。

⒋抗癌抗生素主要有放線菌素D(ACTD)、絲裂黴素(MMC)、博萊黴素(BLM)、阿黴素(ADM)、表阿黴素等。

⒌雜類主要有甲基苄肼(PC2)、六甲密胺(HMM)、順氯氨鉑(DDP)等。

⒍激素類黃體酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、腎上腺皮質激素類、三苯氧胺、甲狀腺素等。

(二)按化療藥物對各期腫瘤細胞的敏感性不同分類
按化療藥物對各期腫瘤細胞的敏感性不同可將其分為兩大類，即細胞週期非特異性藥物(CCNSA)和細胞週期特異性藥物(CCSA)。

CCNSA能殺死各時相的腫瘤細胞，包括G0期細胞，這類藥物包括烷化劑、抗癌抗生素和激素類，其作用特點是呈劑量依靠性，即其殺傷腫瘤的療效和劑量成正比，大劑量間歇給藥是發揮療效的最佳選擇。

CCSA主要殺傷增殖期的細胞，G0期細胞對其不敏感。在增殖期細胞中，S期和M期對其最敏感。這類藥物包括抗代謝物和植物類，其作用特點是呈給藥時機依靠性，小劑量持續給藥為最好的給藥方式。

(三)從分子水平及作用機制方面分類
從分子水平及作用機制方面可將化療藥物分為四類：
⒈直接破壞DNA的藥物
⑴鉑類配合物：如順鉑、卡鉑。此類藥物利用鉑部分與DNA同一條鏈的鹼基或兩條鏈的鹼基形成交叉聯結。

⑵烷化劑：如環磷酰胺、馬利蘭等。這類藥物可引起DNA分子內鳥嘌呤鹼基N7或腺嘌呤N3分子的交聯。其反應過程為：烷化劑中一個基團形成亞胺離子，進而形成正碳離子，並與DNA中GN7反應；同時烷化劑分子中另一個基團也以同樣的方式作用於DNA分子中另一個GN7，引起DNA雙鏈間或在同一條鏈的G‧G間發生交聯反應，亦即這類藥物利用烷基中的碳與DNA的親核鹼基之間形成單功能或雙功能共價鍵，雙功能烷化劑可引起鏈內或鏈間的交叉聯結。

⑶DNA嵌合類抗癌藥：如放線菌素D、柔紅黴素、阿黴素等。此類藥物能插進DNA的雙螺旋鏈，改變DNA的模板性質，抑制DNA聚合酶從而抑制DNA、RNA的合成。

⒉間接破壞DNA藥物
⑴影響核酸合成的藥物：如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤；6-巰基嘌呤等。氟脲嘧啶在體內先轉變為5-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸，後者抑制胸腺嘧啶合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉變為脫氧胸腺嘧啶核苷酸，從而抑制DNA的生物合成。

甲氨蝶呤可抑制二氫葉酸還原酶，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，後者傳遞一碳基因，為合成嘧啶核苷酸和嘌呤苷酸所必須，所以甲氨蝶呤可抑制嘌呤和嘧啶的合成，導致DNA的合成明顯受到抑制，此外，甲氨蝶呤對胸腺核苷酸合成酶也有抑制作用。

6-巰基嘌呤進進體內，在細胞內必須由磷酸核糖轉移酶轉為6-巰基嘌呤核糖核苷酸後，方具有活性，抑制次黃嘌呤核嘌呤核苷酸轉為腺嘌呤核苷酸及鳥嘌呤核苷酸，因而抑制DNA的形成。

⑵博萊黴素、絲裂黴素等通過產生自由基引起鹼基損傷和DNA鏈斷裂。

⑶鬼臼乙叉苷等可抑制DNA拓撲異構酶，使DNA與酶蛋白結合形成的易解離複合物趨於穩定和僵化，從而使DNA鏈斷裂。

⒊有絲分裂抑制劑
紡綞絲由若干微管集聚而成，紡綞絲連著染色體，由於紡綞絲微管蛋白的收縮，使染色體向兩極移動。植物類藥物如長春新鹼、秋水仙鹼等可與微管蛋白結合，阻止微小管的裝配。也有人以為，長春新鹼主要影響tRNA，從而選擇性抑制微管蛋白的合成，其結果導致紡綞絲形成障礙，染色體不能向兩極移動，而停留在中期赤道板上，終因細胞核結構異常而導致細胞死亡。秋水仙鹼的C環可與紡綞絲微管蛋白結合，阻止其聚合反應，阻止紡綞絲形成，使其不能發生主動收縮運動，從而使染色體不能向兩極運動而致細胞死亡。

⒋蛋白質合成的抑制劑
某些腫瘤細胞缺乏門冬酰胺聚合酶，不能自身合成門冬酰胺，其合成蛋白質所需的門冬酰胺要從細胞外攝取，使腫瘤細胞缺乏合成蛋白質所需的L-門冬酰胺，就可導致其蛋白質合成發生障礙。

嘌呤黴素可在核糖體水平干擾遺傳信息的翻譯，影響蛋白質的合成。嘌呤黴素含有一個連接於氨基酸的氨基核苷，這一結構與連有末端氨基酸的轉移RNA(tRNA)(苯丙氨酰-tRNA)非常相似，因而可被轉移RNA誤作為正常氨基酸攝取而成了核糖體-mRNA-tRNA複合物，從而抑制正常蛋白質的合成。

二、化療新的使用方法
(一)手術或放療的輔助化療
目前輔助化療受到重視，由於近年對腫瘤開始轉移時間的看法與過往有明顯不同。過往以為腫瘤開始時僅是局部疾病，以後才向四周侵犯，先由淋巴道轉移，最後經血路全身轉移，因此治療腫瘤的關鍵是早期將腫瘤徹底切除，手術範圍力求廣泛。但近年已熟悉到腫瘤發生後，腫瘤細胞即不斷自瘤體脫落並進進血循環，其中的大部分雖能被身體的免疫防禦機制所消滅，但有少數未被消滅的腫瘤細胞確會成為復發和轉移的根源，因此當臨床發現腫瘤並進行手術時，事實上大部分患者已有遠處轉移。因此手術後應當早期配合全身化療，捉住大部分腫瘤已被切除的機會，及時消滅已轉移的微小病灶。

(二)新輔助化療
新輔助化療是在手術前給予輔助化療。手術前給予輔助化療的時間不可能太長，一般給予3個療程左右。它的作用機制可能不同於手術後6~12個療程的輔助化療，因此不稱為術前輔助化療，而稱為新輔助化療或誘導化療。化療開始越早，產生抗藥性的機會就越少，因此近年不少腫瘤如乳腺癌採用新輔助化療。新輔助化療的優點有：①可避免體內潛伏的繼發灶，在原發灶切除後1~7天內由於體內腫瘤總量減少而加速生長；②可避免體內殘留的腫瘤在手術後因凝血機制加強及免疫抑制而輕易轉移；③使手術時腫瘤細胞活力低，不易播散等。但目前尚不能肯定其是否能進步腫瘤患者長期生存率。

(三)腹腔內化療
目前胃腸道腫瘤固然根治術後生存率有一定的進步，但是由於大多數病例就診時較晚，術後復發的機會較多，因此採用腹腔內化療以期減少腹腔內復發。癌腫發展到一定階段，病變累及漿膜，就可能出現漿膜面癌細胞的脫落，成為腹腔內游離癌細胞，引起腹腔種植。藥代動力學顯示腹腔內給藥的藥物濃度明顯高於全身給藥。

腹腔內化療應在術中或術後早期開始，此時體內腫瘤負荷最小，腫瘤細胞增殖速度相應加快，對化療敏感；若延緩治療，腫瘤負荷大，化療效果差，另外手術時腹腔內粘連鬆解，而新的粘連尚未形成，藥物易達到腹腔內所有的部位。腹腔內化療主要使用於卵巢癌切除術後有微小的殘留病灶、胃腸道癌術後有殘留，或有高度復發及轉移危險、腹膜間皮瘤等。腹腔化療給藥方法有單點穿刺給藥法、留置導管法等。腹腔內化療的併發症有切口感染，腹膜炎、切口出血、化療藥外漏等。

(四)動脈灌注化療
動脈灌注化療與全身靜脈化療相比有以下特點：①局部腫瘤組織藥物濃度明顯進步，全身體循環藥物濃度明顯降低。②全身副作用明顯降低，而局部臟器藥物反應相對較重。③局部灌注所用化療藥的劑量可以大大進步。④療效明顯進步。動脈灌注化療使用方法主要是將導管插進動脈內並經該導管灌注化療藥物。目前動脈灌注化療主要用於肝癌的治療，動脈插管的方法有開腹插管(經胃、十二指腸動脈或經胃網膜右動脈插管)及經股動脈插管。近年來皮下灌注泵的應用大大的簡化了動脈灌注的操縱。動脈灌注化療的併發症主要有導管感染、導管堵塞、導管脫落以及化療本身的併發症如肝功能損害、骨髓抑制等。

1.平時無胃病史者，在短期內反覆出現上腹悶脹、不適或隱隱作痛；
2.食慾減退、飲食嗜好改變，尤其厭惡肉類食品或油膩類食品；
3.不明原因的倦怠、乏力、消瘦或進行性貧血或不明原因的黑便；
4.原有潰瘍病史，疼痛規律性改變，藥物也不能緩解短期控制又復發；
5.萎縮性胃炎患者短時間內症狀持續加劇；
6.良性胃病經胃切除手術後10年以上，出現上腹脹痛、食慾減退等症狀；
7.既往有胃病史，經治療曾有長時間緩解，近期再出現胃病表現。假如出現這些信號，就需要及早到醫院就診。

8.經常便血或大便潛血試驗持續陽性，並出現貧血者。

9.多次胃鏡檢查提示胃粘膜腸化及不典型增生有加重趨勢者。

10.癌胚抗原檢查超出正常範圍，且有遞增趨勢者。

11.x線鋇餐造影檢查不能排除胃癌者。

依據癌腫部位分類，胃癌的類型可分為賁門癌、胃體部癌、幽門癌。

1.賁門癌：初期症狀出現的情況有兩種，一是假如由下部食道發生，使本來已經很狹窄的賁門就會更狹窄，因此，輕易出現和食道癌很類似的症狀；二是假如發生於胃體部，或胃頭部側，則初期時大致上沒有自覺症狀。初期食品通過期有異樣感或劇痛、稍微的心窩痛。以上症狀，在吞嚥時會感覺到，而吞較硬的食品時，覺得似乎直接掉進胃裡，尤其是飲用熱或冷的液體時更敏感，其中最初一口的感覺最明顯。假如患了癌症，上述症狀一旦出現，就一直存在。症狀相似的非癌症患者，這些症狀就會忽隱忽現，無經常性，症狀的輕重也不相同。惡化時的症狀，嚥下障礙、腹部有沉重感、胃部痛、噁心、嘔吐、逐漸消瘦。

2.胃體部癌：初期症狀基本沒有自覺症狀，發展時期的症狀有胃部疼痛、胃部飽滿感、食慾不振、胸口灼熱、打嗝有口臭、胃部有重壓感、噁心和嘔吐。惡化時期的症狀有逐漸消瘦，氣色不好、食慾減退、食慾不振、排出玄色便或吐血、上腹部或背部疼痛。

3.幽門癌：初期症狀不明顯，惡化時期的症狀有胃部有疼痛感、胸口灼熱、打嗝、胃部有重壓感、食慾不振、噁心、嘔吐。

按組織類型則可對胃癌做出以下分類：
（一）大體分型
1．早期胃癌。癌組織限於粘膜層和粘膜下層，無論有否淋巴結轉移，稱為早期胃癌。其分型可簡化為三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌為早期胃癌的始發階段，以直徑0．5cm以下胃癌為微胃癌，0．6-1．0cm胃癌為小胃癌，統稱為微小胃癌。胃粘膜活檢病理診斷為胃癌，而手術切除標本經病理節段性連續切片組織病理學檢查未能發現癌組織稱為一點癌，通常以為是微小胃癌的特殊的罕見表現。

2．進展期胃癌。癌組織浸潤達肌層或漿膜層稱為進展期胃癌，也稱為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤肌層稱為中期，超出肌層稱為晚期胃癌。其大體分型為九型：結節蕈傘型、盤狀蕈傘型、局部潰瘍型、浸潤潰瘍型、局部浸潤型、瀰漫浸潤型、表面擴散型、混合型、多發癌。

（二）組織學分型天職型是以癌的組織結構、細胞外形和分化程度為依據，主要分為普通類型和特殊類型。

1．普通類型。乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。

2．特殊類型。包括腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、胃潰瘍癌變。

3．Lauren\''''s分型。根據細胞形態與組織化學，把組織學類型分為腸型、瀰漫型兩型。研究表明：腸型分化程度較高，多見於老年人，惡性程度低，預後較好；而瀰漫型恰恰相反。

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率居各類腫瘤的首位。每年約有17萬人死於胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數的1/4，且每年還有2萬以上新的胃癌病人產生出來，最有效的辦法是服用食道通口服液。胃癌確實是一種嚴重威脅人民身體健康的疾病。胃癌可發生於任何年齡，但以40～60歲多見，男多於女約為2：1。

其發病原因不明，可能與多種因素，如生活習慣、飲食種類、環境因素、遺傳素質、精神因素等有關，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術後殘胃，以及長期幽門螺桿菌（HP）感染等有一定的關係。胃癌可發生於胃的任何部位，但多見於胃竇部，尤其是胃小彎側。根據癌組織浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌（中、晚期胃癌）。胃癌早期症狀常不明顯，如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣、泛酸、食慾減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎症狀。

有些病人服用止痛藥、抗潰瘍藥或飲食調節後疼痛減輕或緩解，因而往往被忽視而未做進一步檢查。隨著病情的進展，胃部症狀漸轉明顯出現上腹部疼痛、食慾不振、消瘦、體重減輕和貧血等。後期常有癌腫轉移、出現腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大、黑便、腹水及嚴重營養不良等。由於胃癌在我國極為常見，危害性大，有關研究以為其發病原因與飲食習慣、胃部疾病等有關，所以瞭解有關胃癌的基本知識對胃癌防治具有十分重要的意義。

胃癌是最常見的惡性腫瘤，大約佔多種惡性腫瘤的1/4，它的發生與以下因素有關：
（1）生活習慣：高鹽食品能增加對胃粘膜的損害，經常吃高濃度鹽醃食品的人與胃癌的發生有密切關係。

（2）亞硝胺類化合物：國內外學者對亞硝胺致癌越來越重視，亞硝胺存在於某些食品裡，如熏魚、醃肉、香腸等食品，它既是引起胃炎的原因，也是以後引起胃癌的因素。

（3）不良的生活習慣：如吸煙等。

（4）環境因素及飲食因素：產業廢氣、化肥、農藥、某些食品添加劑，以及黴變、油炸、鹽醃、燻製等食品均含有致癌物質，可促使胃癌的發生，特別是不良飲食習慣，經常不按時吃飯、愛吃刺激性食品等，這些都可造成胃粘膜慢性刺激，使其功能紊亂、充血、水腫、糜爛、增加胃粘膜癌變的機會。

（5）胃部疾患及全身健康狀況：大量調查表明，胃癌的發生與慢性萎縮性胃炎，尤其是伴有胃粘膜異型增生以及腸上皮化生者密切相關。且與胃潰瘍、特別是經久不癒的潰瘍有關。另外與胃息肉、胃部手術後、胃部細菌感染等有關。據報導，萎縮性胃炎的癌變率為6%-10%，胃潰瘍的癌變率為1。96%，胃息肉的癌變率約為5%。還有報導稱，惡性貧血的患者比一般患胃癌的機會要高5倍。

（6）精神神經因素以及遺傳因素：大量研究證實，受過重大創傷和生悶氣者胃癌的發病率相對較高，遲緩、呆板、淡漠或急躁不安者危險性相對略低，而開郎、樂觀、活潑者危險性最低。胃癌的發生與遺傳有關，有著明顯的家庭聚集現象。

胃癌年輕化傾向明顯：胃癌可發生於任何年齡，一般胃癌男女之比為２。３—３。６：１，而青年人胃癌女性的發病率明顯增高，男女之比為１：１。３—２。６，且缺乏特異性的臨床表現，易造成誤診。

為什麼胃癌治療的首選方法是外科手術？胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，固然近年來已有很多其它有效的治療方法，但外科手術治療仍為首選方法，其理由是：
（1）內鏡切除治療僅限於小部分早期胃癌，而且早期胃癌亦有部分患者有淋巴結轉移。且我國盡大部分胃癌患者診斷時已為進展期胃癌，已不適合作內鏡切除治療。

（2）至今仍未發現對胃癌細胞非常專一和盡對有效的藥物，現用的化學治療藥物很難完全消滅胃癌細胞。

（3）早期胃癌外科手術切除徹底，5年生存率高，即使是已有轉移的進展期癌腫，姑息性切除手術後亦能減輕患者的痛苦，延長患者的生存期。因此若無手術禁忌，大部分胃癌仍以外科手術治療為首選的治療方法，手術後再作化學藥物等治療。

手術治療分為根治性手術、姑息性手術和短路手術：
1.根治性切除術
也稱為治癒性切除。即將胃癌的原發病灶，連同部分組織及其相應的區域淋巴結一併切除，臨床上不殘留任何癌組織。又因其區域淋巴結清除的範圍不同，而分為不同的四種根治術：未將第一站淋巴結完全清除的稱R。術式：將第一站淋巴結完全清除為R1術式，同樣清除全部第二站或第三站淋巴的，稱為R2或R3術式，又可根據淋巴結轉移程度與淋巴結清除範圍的關係，區分為盡對根治與相對根治二種，盡對根治是指淋巴結清除超越轉移淋巴結第一站以上，如第一站淋巴結有轉移，施行R2或R3根治，即謂盡對根治。如僅作R1手術，固然臨床上也無殘存轉移淋巴結，但只能以為是相對根治。

氣功在我國民間延續多年。祖國醫學以為氣功鍛鍊可增強精氣，調和氣血，疏通經絡，協調陰陽，因而氣滯可通，凝痰可化，留濕可除，瘀血可消，達到邪毒敗疫。同時氣功鍛鍊使心主常明，神志聰慧，使正氣日盛，邪氣日餒，達到治癌作用。經研究發現某些氣功可進步人的免疫能力，也有報導氣功師的外氣對癌細胞有抑制作用。

氣功有增強機體免疫功能，改善體質，調節臟腑功能，緩解症狀的作用。練氣功是對胃癌病人的康復有一定的積極作用。不論選擇以下何種功法，均需持之以恆方能見效。

每次練功時間要因人而異，練功時還應保證有充足的睡眠和良好的營養。

1.功法一
修煉方法：
①貫氣放鬆的功法：兩腳分開站與肩同寬，雙膝微屈，鬆腰松膝，眼微閉，舌舐上顎，兩臂從胸前上提，舉過頭頂，手背朝天，兩手心照著百會穴；意念從空中引來清新之氣進進百會，經腦、頸、胸、腹而下行至腳心(湧泉穴)，並想像體內污穢之氣從湧泉穴被趕進地下。同時，兩手從頭頂經兩耳側漸漸沿體兩側而下，即是外導　內行，如此反覆貫氣9次。

②練站樁：站的姿勢同①，唯兩臂在胸前小腹之間作抱樹幹狀，心平氣和呼吸緩慢，不使有聲，排除雜念，意守丹田，如此站樁30分鐘。

適應證：胃癌。

留意事項：
胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，隨其主症不同，在中醫學中可分屬於"噎膈"、"反胃"、"症瘕"、"積聚"、"心腹痞"、"胃脘痛"等病證範疇。其發病率居消化道惡性腫瘤之首，但有明顯的地區差異性，其發病率在高發區和低發區之間可相差7～10倍。我國整體上屬於胃癌高發區，其也有明顯的地區差異，如我國西北、東北、江蘇、浙江沿海一帶為胃癌高發區，特別是甘肅省河西走廊、膠東半島及江蘇、浙江胃癌發病率最高，而中南西南尤其是廣西，胃癌發病率低。

胃息肉是指胃粘膜表面長出突起的乳頭狀肉，早期可無明顯症狀，一般都是在胃腸鋇餐造影、胃鏡檢查或因其它原因而手術時發現的。

胃息肉：症狀體徵本病早期或無併發症時多無症狀。出現症狀時常表現為多伴有胃酸缺乏或胃酸低下、上腹隱痛、腹脹、不適，體重下降及腹瀉等症狀。很少可出現噁心、嘔吐。合併糜爛或潰瘍者可有上消化道出血，多表現為糞潛血試驗陽性或黑便，嘔血少見。位於幽門部的帶蒂息肉，可脫進幽門管或十二指腸，而出現幽門阻塞的表現。息肉生長於賁門四周時可有吞嚥困難。

疾病病因：目前主要是通過胃鏡下手術摘除來治療。

目前病因不明，胃息肉一般多發生於胃竇，少數也可見於胃體上部、賁門和胃底。病理上主要分為增生性息肉和腺瘤性息肉。

1.增生性息肉：此型息肉約佔胃息肉的75%～90%，是炎性黏膜增生形成的息肉樣物，並非真正的腫瘤。息肉較小，一般直徑小於1.5cm，呈圓形或橄欖形，有蒂或無蒂，表面光滑，可伴有糜爛。組織學上可見增生的胃小凹上皮和增生的固有層腺體，上皮分化良好，核分裂象少見，固有層見炎性細胞浸潤，部分息肉伴有腸化生。少數增生性息肉可發生異型增生或腺瘤性變而產生惡變，但其癌變率一般不超過1%～2%.