[醫療保健] 真菌性角膜潰瘍

真菌性角膜潰瘍疾病概述
真菌性角膜潰瘍於1878年首先由leber報導。以往由於發病率不高，文獻上較少提及。50年代以後，國面值外報導逐漸增加。近10年來，本病在我國亦有明顯的增多趨勢。事實上，在那些用抗生素治療無效的所謂「匐行性角膜潰瘍」病例中，有些就可能是真菌性的，值得重視。

真菌性角膜潰瘍病因病理
本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進行涂片檢查，常可找到真菌菌絲。將壞死組織接種於真菌培養基上，可有真菌生長。對人類角膜有致病的真菌達數十種。有資料分析有21屬及25種。主要為曲黴菌，其次為鐮刀菌。

1964～1976年某醫院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中，培養得到的204株真菌，經中國科學院微生物研究所鑑定。

1957～1965年國內文獻報導13例，菌種有白色念珠菌、曲黴菌、鐮刀菌、酵母菌以及頭孢黴菌等。

國外文獻以曲黴菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢黴菌等為主。

多半病例起病時有誘因史。發病大多與農業勞動時受植物性小葉傷有密切關係。我院的病例，誘因中以脫粒時被稻穀彈傷最多，其次為植物枝葉擦傷及塵土等異物入眼，亦可見於長期患者其它性質的角膜炎時繼發感染真菌者。國外有人認為與眼部濫用抗生素或皮質類固醇有關。

角膜外傷造成上皮破損。致傷物如稻穀、植物枝葉或塵土等處常有真菌存在。當角膜上皮破損的同時，真菌即可接種於角膜，引起發病。潛伏期通常為1～4天，平均為2.4天。

真菌性角膜潰瘍臨床表現
開始時僅有眼部劃物敏感或刺激感，伴有視力模糊。有外傷史者，在受傷後數天內出現潰瘍，發展較緩，和外傷後迅速發展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同。

早期眼瞼紅腫及畏光流淚等刺激症狀輕重不等，嚴重階段刺激症狀大多反見較輕。充血常很嚴重，主要為混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。

由於真菌菌株的不同，感染時間的久暫以及個體情況的差異，臨床上所見到的潰瘍形態很不一致。典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色，常為不規則形。表面粗糙，緻密，略高出平面。潰瘍和浸潤的密度分佈不均勻，潰瘍與健區角膜分界大多清楚，潰瘍邊緣常不整齊。

較大的潰瘍常為黃白色，多數為不規則圓形，表面似乾燥粗略，呈「苔垢」或「牙膏」樣。基質浸潤緻密，潰瘍邊緣稍有隆起。病變如發展，潰瘍周圍可見結節狀或樹根樣基質浸潤。

有人對於真菌性角膜炎常用以下名稱描述。

菌絲苔波：是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。色白不透明，微隆起，與健區角膜分界清楚。可刮除，刮除後的潰瘍面較透明。

菌絲灶：是真菌菌絲長入角膜基質的病灶。表面微隆起幹燥粗糙。混濁區的浸潤密度濃淡不一致。質地較硬，用刀刮時，刀尖上附著的刮物很疏鬆。刮過後的潰瘍仍混濁不透明。

菌絲灶邊緣：有些潰瘍邊緣毛糙不齊。有時伸出樹根浸潤，稱為「偽足」；或在潰瘍周圍出現孤立的結節狀圓形浸潤點，稱為「衛星灶」。

反應環：在菌絲灶的周圍有一圈炎性細菌浸潤，一般不太寬，約1～2毫米，是機體對菌絲的防衛反應。有人稱做「免疫環」。

分界溝：位於菌絲灶和反應環中間。此處炎症細胞浸潤最多，是淺層組織壞死，輕度低陷而成的淺溝。

真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查，潰瘍的發展由淺層到深層。早期潰瘍為淺表性，角膜厚度幾乎無甚改變。潰瘍底部為濃密的基質浸潤，可達角膜全層的0.2、0.4、0.6不等。基質水腫雖輕，但常為全層性。正對菌絲灶後面的內皮，常有水腫粗糙及增厚，同時伴有皺褶，有人稱做「內皮斑塊」。有時整個角膜出現瀰漫性霧狀水腫，提示潰瘍在發展中。

潰瘍的發展過程，常先在周圍或底部出現浸潤，繼而形成膿瘍，膿瘍壞死而成潰瘍，潰瘍面壞死組織不斷融解脫落，使角膜逐漸變薄，最後導致穿孔。

穿孔一般較緩慢，位置、大小及形態不定。穿孔處經常微隆起，每有虹膜顯露，中央穿孔時角膜略呈圓錐形。穿孔發生率約10%左右。

有時壞死組織雖未脫落，角膜即已出現「漏水」現象，以至前房在不知不覺中消失。又有時在壞死的角膜組織中，顯露少許虹膜組織，亦是潰瘍穿孔的另一種E象。

潰瘍一旦穿孔，炎症漸見減輕，但較在面積的穿孔，前房多數很難再度形成。潰瘍壞死組織不斷脫落，可使透明的後彈力層完全暴露，虹膜清晰可見，由於抵擋不住正常的眼內壓，進而發展成角膜局部或全部葡萄腫。

當潰瘍趨向癒合時，眼痛減輕，刺激症狀改善，粘性分泌物消失，潰瘍色澤由黃白轉變為灰白色，潰瘍表面清潔，周圍上皮向內生長，螢光素著色範圍縮小。前房積膿和丁道爾現象以及角膜後沉著物減少。潰瘍癒合後，角膜基質仍有浸潤及水腫，常需歷時數月才能吸收。

潰瘍癒合過程中可有新生血管伸入。細長單枝者少見，密集粗短的每見於菌絲灶周圍，頗似角膜變小，角膜緣內移。

嚴重的虹膜睫狀炎反應，是真菌性角膜潰瘍特徵之一。約50%病例可有前房積膿，自1毫米或2～3毫米，少數病例積膿可達前房一半以上，甚至充滿整個前房。積肥膿呈乳白或淡黃色，前者為潰瘍早期現象，而後者常代表炎症發展至嚴重階段。膿液粘稠，不易移動。潰瘍、膿瘍以及前房積膿三者時在形態上融為一體，易於混淆，需裂隙燈切面檢查，才能區別。

角膜後沉澱物有兩種類型，一種是棕灰色的粉末狀或細顆粒狀，每見於潰瘍早期，面積較小的病例，前房大多無膿或少量積膿。另一類是淡黃色漿糊樣片狀，或者是灰白色斑塊狀，附著於粗糙的角膜內皮面上，通常伴有前房積膿。前房積膿如果未能吸收，最後在前房角、虹膜、晶體表面形成機化膜。

真菌性角膜潰瘍已經癒合，上皮生長，螢光素完全不染色時，在短期內仍有復發可能，這是同細菌性潰瘍不同之處。

真菌性角膜潰瘍診斷鑑別
真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難，一般應從下列三方面著手。

1.病史有以下情況之一者，應進一步作病原體檢查。①農村患者，起病前有稻穀等農業外傷史，或角膜炎史，或挑除異物史。②較長時間滴用或球結膜下注射多種抗生素而潰瘍未能控制者。

2.症狀及體徵①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發展程度與病程對比，相對為慢性者。②眼部刺激症狀與潰瘍大小對比，相對為輕微者。

3.病原①潰瘍壞死組織進行刮片檢查，可找到真菌菌絲；將刮片接種於真菌培養基上，可有真菌生長。②細胞培養一般陰性，或僅有雜菌生長。

真菌的檢查方法：取潰瘍面壞死組織進行涂片檢查，如能找到真菌菌絲，或取壞死組織進行培養，而有真菌生長，是最可靠的診斷依據。採取標本方法是先滴表面麻醉劑，然後用尖頭小刀片在浸潤緻密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊，作為標本。一般先做氫氮氧化鉀涂片檢查，如果尚有標本可取，可同時作真菌培養。有時，一次以兔過多損傷瞳孔區角膜，切勿在潰瘍深處採取標本，以防潰瘍穿孔。

刮取標本時，有時已能在真菌性與細菌性之間作出初步鑑別。一般說來，真菌性潰瘍面的壞死組織呈「苔垢」或「牙膏」樣，質地疏鬆，缺少粘性；而細菌性潰瘍面的壞死組織呈「膠凍」樣，富於粘性。

⑴真菌涂片法取潰瘍面壞死組織一小塊置於玻片上，滴5%氫氧化鉀溶液一小滴於其上，覆以蓋玻片，略加輕壓。用高倍顯微鏡檢查，即可檢得真菌菌絲。多者常滿佈視野，但少量菌絲則需仔細檢查才能發現。涂片陽性，一般即可確定診斷。標本需當時檢查，不能保存。

⑵真菌培養法取壞死組織一小塊，置於固體土豆或沙氏培養基斜面上。如能同時接種在幾個培養基上，則有助於提高培養陽性率。放在攝氏37度溫箱內，每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一週後尚未見生長，即為陽性。培養法可以觀察真菌菌落的形態、色澤，在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等，以鑑別菌咱，保存菌種以及作藥物敏感度試驗。培養的陽性率一般涂片為低。

有些潰瘍形態很像細菌性，必須依靠仔細的臨床檢查和病原體診斷，以便和細菌性角膜潰瘍鑑別