【摘要】目的探討人工玻璃體後脫離（posterior vitreous detachment，pvd）對藥物及激光治療無效的視網膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫的療效。方法對24例24眼不伴有玻璃體後脫離內科治療及激光治療2個月以後黃斑水腫仍不消退，視力低於0.3者採用玻璃體手術，即人工玻璃體後脫離，觀察其視力預後及黃斑水腫消失時間。結果全部均成功的進行人工玻璃體後脫離，無併發症。20眼（83.3%）在術後1周得到改善，平均追蹤觀察2.6個月，20眼（83.3%）黃斑瀰漫性/侷限性水腫消失。4眼黃斑囊樣水腫在4個月內3眼消失，23眼視力平均提高2行以上。結論人工玻璃體後脫離對於內科治療無效的視網膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫是有效治療手段。
vitrectomy for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion without posterior vitreous detachment jiang hao，li yutao，bai lingdi，et al.
ophthalmology hospital of tangshan，hebei063000.
【abstract】objective to investigate the effect for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion（brvo）with artificial posterior vitreous detachment（pvd）.methods 24patients24eyes macular edema failed to reˉspond to treatment of drugs and panretinal laser photocoagulation during2months without pvd，the edema wasnot imˉproved and visual acuity0.3，all eyes underwent vitrectomy with artificial removal of the posterior vitreous.results 20eyes were improved after1week.average follow-up time was2.6months.diffuse/defined macular edema disapˉpeared，3eyes of4eyes with cystoid macular edema disappeared in4months，23eyes average visual acuity improved by2lines or better.conclusion artificial pvd is an effective treatment to macular edema secondary to branch retinal vein occlusion that failed to respond to treatment of medicine.
key words posterior vitreous detachment macular edema secondary to branch retinal vein oulusion three-closed vitrectomy
黃斑水腫是視網膜分支靜脈阻塞視力下降的主要原因［1］。玻璃體對黃斑部的牽拉可能是其形成因素［2］，我們對於不伴有玻璃體後脫離經內科及激光治療無效的患者，採用人工玻璃體後脫離的方法有效的改善了黃斑水腫，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料全部病例均為我院1999年10月～2003年2月間眼底螢光血管造影（fundus fluorescein angiography，ffa）及oct（optical coherence tomograˉphy）確診為視網膜分支靜脈阻塞伴有黃斑水腫的患者，24例24眼，男16例，女8例，年齡49～68歲，平均56.2歲，藥物（止血劑及血管擴張劑、中藥等）治療及格柵狀激光治療2個月後黃斑水腫仍不消退者為選擇對象。高血壓者15例，佔62.5%，糖尿病4例，瀰漫性黃斑水腫12眼，侷限性黃斑水腫8眼，4眼為黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，cme），眼前節正常，無人工晶體眼，5眼合併有輕度白內障（grade『grade），視力均在0.3以下。
1.2 方法均採用三維閉合式玻璃體切割術，其中2眼因術中眼底視認性差而加用白內障超聲乳化人工晶體植入，在玻璃體切除乾淨後施行人工玻璃體後脫離。
2 結果
2.1 黃斑水腫消退時間24眼在術後1周黃斑水腫均有不同程度的減輕（裂隙燈三面鏡或眼底鏡下視網膜的厚度）。追蹤觀察黃斑瀰漫性/侷限性水腫20眼水腫消退，平均消退時間2.6個月，其中術後追加光凝4眼，均在1周內黃斑水腫消退。oct確認4眼黃斑囊樣水腫在4個月內3眼消退，1眼惡化為黃斑囊樣變性。
2.2 視力變化24例23眼視力得到不同程度的提高，佔95.8%，其中視力提高2行以上者為16眼，佔66.7%，追蹤觀察視力≧0.3為20眼，佔83.3%，手術前後視力變化，見表1。表1 手術前後視力變化(略)
2.3 oct 黃斑水腫的oct術前主要表現:（1）視網膜增厚;（2）限局性視網膜脫離;（3）黃斑部呈囊腔樣外觀。術後黃斑部視網膜脫離消失，表面囊泡變平及視網膜厚度變薄，中心凹凹陷出現。術前黃斑部視網膜厚度為246～432μm，平均為296.3μm，術後黃斑部視網膜厚度為146～224μm，平均151.7μm，兩者比較差異有非常顯著性（χ2 =46.78，p0.01）。
3 討論
視網膜分支靜脈阻塞是視力預後較好的疾患，而黃斑水腫是影響預後的關鍵因素，特別是合併糖尿病。糖尿病患者由於長時間黃斑水腫，視力預後不良者較多［1］。本組病例高血壓及糖尿病患者合計為19例，佔79.2%，也符合上述規律，黃斑水腫的成因尚不清楚，推測與後部玻璃體關係密切。lewis ［3］認為糖尿病性視網膜病變的黃斑水腫是玻璃體牽拉視網膜血管屏障破壞形成的。而糖尿病及高血壓患者本身視網膜血管既可能存在著血—視網膜屏障病變因素，加之玻璃體牽拉更容易發生黃斑水腫。近年來，人工pvd對視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫的影響已有報導［4，5］。
其機制可能為:（1）解除玻璃體對黃斑部視網膜切線方向的牽拉;（2）將玻璃體腔置換為房水，而含氧濃度較高的睫狀體分泌的房水改善了視網膜內層的低氧狀態;（3）將貯留於玻璃體腔內激發黃斑水腫的化學因素去除［6～8］。本組病例瀰漫/限局性黃斑水腫20眼均在術後1～4.2個月完全消失，平均消失時間為2.6個月，4眼黃斑囊樣水腫3眼在4個月內消失，視力≧0.3為20眼，佔83.3%。術後oct視網膜厚度基本恢復正常，證明了人工pvd對於藥物及激光治療無效的黃斑水腫是有效的治療手段。光凝是治療視網膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫的主要選擇［9］，但也有報導與自然療程視力預後並無差異。對於急性期的黃斑水腫，激光光凝難以確實，更可能帶來對神經纖維的損害及牽拉性黃斑脫離［10］，我們對術後殘存黃斑水腫的4眼追加光凝後，水腫很快消失。就提示我們對於視網膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫早期施行人工玻璃體脫離，不僅可以改善黃斑水腫及視力預後，而且手術後更易得到確切的光凝效果和避免過量光凝帶來的副作用。
參考文獻
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作者單位:063000河北省唐山市眼科醫院
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