[資訊分享] 小兒原發性腎病綜合徵應該如何治療？

採用以腎上腺皮質激素為主的中西醫綜合治療。治療包括控制水腫、維持水電解質平衡、供給適量的營養、預防和控制伴隨感染、正確使用腎上腺皮質激素。反覆發作或對激素耐藥者配合應用免疫抑制藥。中藥目前以健脾補腎、配合控制西藥副作用為主要治則。

1、一般治療

（1）休息和生活制度：除高度水腫、併發感染者外，一般不需絕對臥床。病情緩解後活動量逐漸增加。緩解3～6月後可逐漸參加學習，但宜避免過勞。

（2）飲食：低鹽食。水腫嚴重和血壓高得忌鹽。高度水腫和/或少尿患兒應適當限制水量，但大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時，須適當補充鹽和水分。

2、對症治療

一般應用激素後7～14天內多數患兒開始利尿消腫，故可不用利尿劑；但高度水腫、合併皮膚感染、高血壓、激素不敏感者常需用利尿劑。

3、腎上腺皮質激素（下稱激素）治療

慶用激素儘管有某些副作用、且尚未解決復發問題，但臨床實踐證明激素仍是目前能誘導蛋白悄消失的有效藥物，並作為腎病治療的首選藥。其作用機制尚未闡明，可能與：①免疫抑制作用；②改善腎小球濾過膜的通盤性，減少尿蛋白濾出；③利尿作用（通過對腎小球濾過率及腎小管的影響）有關。

用藥原則為；①藥物的選擇以生物半衰期12～36小時的中效製劑為宜，如沷尼松，除能較快誘導緩解外，也適用於竡時的隔日療法。②開始治療時應足量，分次服用，心快誘導尿蛋白陰轉；③尿蛋白陰轉後的維持治療階段以隔日晨頓服為宜。因腎上腺分泌皮質醇呈晨高夜低的晝夜波動規律，隔日晨頓服法視丘-垂體-腎上腺軸（HIP）的抑制作用是最小；④維持治療不宜過短，應待病情穩定再停藥，以減少復發，且尿蛋白出現反覆時也易使之緩解。

（1）初治方案：有兩類：①中長程療法：國內較多採用。沷尼松每日2mg/dk（總量不超過60mg），分3次口服。若4周內尿蛋白轉陰，則轉陰後至少鞏固2周開始減量，改為隔陰，則轉陰後至少鞏固2周開始減量，改為隔陰日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以後每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6個月（中程療法）。若治療4周內尿蛋白未陰轉，可繼服至轉陰後2周，一般用藥8周，最長不超過12周，然後改隔日2mg/kg，繼用4周，減量方法同上，療程9～12個月（長程療法）。②短程治療：歐美等國多採用此法，開始時每日60mg/m2（總量不超過60～80mg），分次服用，療程4周，然後隔日40mg/m2，再服4周停用。近年也有應用12周或再略長的傾向。

（2）復發病例：處長隔日服藥的時間，即給予中長程治療。復發2次以上可考慮加用免疫抑制劑。

（3）對激素依賴病例：須參考用藥及反覆的病史，摸索能維持緩解的隔日劑量，長期維持，至少半年，以後再試減量。一般認為沷尼松隔日1.4mg/kg，無激素黴副作用。也呆加用免疫抑制劑。

（4）對激素耐藥者：處長隔日用藥時間和/或加用免疫抑制劑，可使部分病例達到緩解或部分緩解，並可能延緩腎功能減退的過程。此類多屬非微小病變型，故最好行腎穿檢查，以明確其病理類型，決定治療方案。出現激素耐藥時還應注意有無其他因素影響。例如是否存在併發感染、腎小管間質改變、腎靜脈血栓形成；或同時並用了影響激素療效的藥物如苯妥英鈉或利福平等。

（5）甲基強的松龍靜脈衝擊治療：大劑量靜脈給藥具有更強有力的免疫抑制和抗炎作用，能較快誘導尿蛋白陰轉。本法雖可用於初治者，但我國多用於難治性腎病，即用於激素耐藥或需較大劑量維持、且激素副作用明顯者。劑量為15～30mg/kg（總量不多於100mg），以5～10%葡萄糖100～200ml稀釋後靜滴1～2時。每日或隔日1次，3次為1療程，必要時1周後重複。衝擊後48時，繼以激素隔日口服。其副作用為靜滴中偶有面紅震顫、噁心、味覺改變，還可致一過性高凝狀態及高血壓、心律紊亂、消化道潰瘍出血。

（6）激素治療的療效觀察：

1）近期療效：患兒對激素是否敏感與其類型有關。據我國臨床分型資料，單純性病例78.9%呈完全效應；而腎炎型者為34.3%。在病理組織類型方面，據國際小兒腎臟病研究組（ISKDC）報告，471例小兒原發腎病綜合徵呈現激素效應者368例（78.1%）。其中出現激素效應的病例，微小病變者93.1%、局灶節段硬化29.7%、繫膜增生者55.6%、膜增殖腎炎者僅6.9%。北京醫科大學一院兒科治療123例，8周時激素效應者96例（78%），與ISKDC的結果一致。

2）遠期療效：對激素治療敏感卻易復發是一常見現象。國外報導僅23%的病例於初治緩解後不再復發。初治時的療程在一事實上程度上似與復發有關。國外報導經4周、8周、12周療程治療後，於12個月內的復發率分別為81%、61%和36%。北京醫科大學一院兒科對經中長程治療的80例呈激素效應者進行2年隨訪在6個月時未復發者32例（40%）、非勤復發者38例（47.5%）、勤復發者19例（23.7%）。復發病例中80%發生於2年內，有些患兒在緩解多年後仍可復發。初治半年內如多次復發或反覆可預測其為勤復發病例。勤復發病例病情長期處於活動狀態，甚至少數出現不同程度的腎功能不全；又由於長期連續使用激素，常出現激素副作用。勤復發病例中20%病程可長達10～15年以上，但其活動性呈隨病程而逐漸減弱的趨勢。一般對激素敏感者，雖經多次復發其敏感性仍不變，少數可由對激素敏感轉為對激素耐藥。

復發病例可延長間歇治療的療程至1～數年，復發1～2次以上者可加用免疫抑劑。

如前述耐藥者多為非微小病變，近年用長療程隔日頓服法治療膜增殖腎炎、膜性腎病、局灶節段性硬化和耐藥的微小病變患兒，給予沷尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨頓服，療程1/2～3年，漸減至0.5～1.0mg/kg隔日晨頓服，持續3～5年，病情也可有不同程度好轉，達到緩解或部分緩解且保持腎功能良好。

（7）激素治療的副作用和併發症：有兩類。

1）是由長期超生理劑量報用激素對機體的影響：如脂肪代謝紊亂，表現為肥胖、體脂分佈異常、庫興貌；因蛋白質分解代謝加強出現氮負平衡、肌肉萎縮無力、傷口癒合不良；糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿；因水電解質紊亂，發生水鈉瀦留、高血壓；鈣磷代謝紊亂髮生高尿鈣、及骨質稀疏。胃腸道可發生消化性潰瘍，甚至穿孔。神經精神方面有欣快感、興奮、失眠、嚴重時發生精神病、癲癇發作。由於抑制抗體形成易發生感染或隱性感染灶（如結核病）的活動和播散。長期用藥還可發生白內障、股骨頭無菌壞死。小兒於生長期中其生長尤其是身高可受影響。

2）另一類是激素引起的急性腎上腺皮質功能不全和戒斷綜合徵：大量外源性皮質激素反饋抑制視丘-垂體-腎上腺系統，使腎上腺皮質分泌減少、功能減退、甚至腺體萎縮。如突然停藥或遇感染、手術等應激狀態，腎上腺皮質分泌乃相對或絕對不足，即可出現急性腎上腺皮質功能不全症狀，表現為噁心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。

4、免疫抑制劑治療

適應證為：難治性腎病和/或激素副作用嚴重者，可加用或換用免疫抑制劑。

（1）環磷酰胺：可減少復發延長緩解期；激素部分敏感者加用後可誘導至完全緩解；激素耐藥者應用後有時能改善患兒對激素的效應。劑量為2～2.5mg/（kg×d），療程8～12周，總劑量200～250mg/kg，1年禁忌反覆應用。副作用：近期可有胃腸道反應、肝功能損害、脫髮、骨髓抑制、出血性膀胱炎和對細菌病毒的易感性增高。遠期對性腺的影響近年受到重視，青春期或青春前期男孩應用此藥後可影響睾丸生精功能，引起不育症。性腺損傷和用藥劑量相關，故應用時應掌握適應證及劑量。

（2）苯丁酸氮芥：能減少激素敏感者的復發。常用量每日0.2mg/kg，療程6～8周，總劑量不超過10mg/kg。副作用與環磷酰胺相似，對性腺也有一定的損傷，還有報告發生白血病及實體瘤者。

（3）鹽酸氮芥：隔日快速靜點或緩慢靜脈推註：10～20次為一療程。小劑量開始，第1次用1～2mg，後可漸增，直至0.1mg/kg。副作用為胃腸道症狀，可於用藥前先給鎮靜劑以預防，此外局部可致靜脈炎，因此應選用較粗大靜脈給藥。

（4）環孢毒素A：本藥能特異抑制輔助T細胞和細胞毒T細胞的活化和增殖，不影響B細胞和粒細胞。劑量每日6～8mg/kg，常需監測血濃度以調整劑量。療程8周。其對於腎病綜合徵的療效可概括為激素效應者，本劑也多有效，對此類患者當激素毒副作用大時，可換用本藥，但停藥仍有可能復發，再用仍有效；對激素耐藥者，如儘早應用，部分病例可緩解。其毒副作用中以腎毒性作用最明顯。急性腎毒性作用表現為腎前性氮質血症，一般為可逆性改變，與劑量相關。慢性腎毒性作用時則有腎組織結構的改變，表現為間質和小管病變。臨床上有高血壓、高尿酸血症、鈉瀦留、高血鉀、肌酐清除率下降。降腎毒性外還可致多毛、牙齦增生及低血鎂等。

（5）雷公藤多甙：為衛茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用。劑量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服。療程3個月。副作用為白細胞減少、胃腸道反應、皮膚色素沉著，也可能影響性腺功能（女性表現為月經紊亂、停經，男性精子活力或數量減低）。

5、其他治療

（1）抗凝劑的應用：腎病綜合徵時常呈高凝狀態，故近年有人主張應加用抗凝或抗血小板聚集劑，如肝素、潘生丁、活血化瘀中藥丹參等。

（2）左旋咪唑：是免疫調節劑。一般用於激素的輔助治療，特別是常伴感染的勤復發或激素依賴病例。劑量為2.5mg/kg，隔日用藥。用後可減少併發的呼吸道感染，並使激素依賴者的激素用量減少。

（3）巰甲丙脯酸：為血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑，近年有人認為可改善腎小球血液動力學狀態而使尿蛋白排出減少，可用於激素輔助治療，尤伴高血壓者。

6、中醫藥治療

除通過辯證治療水腫外，並可治療激素、免疫抑制劑引起的副作用。水腫、尿少可用車前草、金錢草、萹蓄、玉米須。有血瘀症狀者加用丹參、川芎、當歸、益母草、澤蘭葉。對脾氣不足腎虛不固者給予健脾固腎如黃芪、黨參、茯苓、白朮、山藥、補骨脂、仙靈脾、莬絲子、枸杞子。激素誘導過程中如有舌質紅、脈脈弦、面紅興奮給予滋陰降炎藥，基本方為知母、無參、生地、丹皮、澤瀉、生甘草、黃柏、龍膽草。激素減量過程中如現出氣虛、腎虛則加益氣補腎藥，基本方為黃芪、炙甘草、莬絲子、五味子，陽虛加補骨脂、仙靈脾，陰虛加女貞子、旱蓮草，另服六味地黃丸。用免疫抑制劑過程中血白細胞計數下降，可給益氣補血藥，如黃精、當歸、雞血藤、益母草、仙鶴草等。