[醫療保健] 慢性腎病患者的營養支持治療

限制蛋白質攝入是慢性腎病(ckd)特別是慢性腎功能衰竭治療的一個重要環節。多數早、中期ckd患者都能通過飲食治療控制病情並維持身體營養所需。但疾病一旦進入後期,無論透析與否,患者都可能存在不同程度的蛋白質能量營養不良(pem)。其中30%為輕到中度營養不良,6%~8%可達重度。在美國,有將近40%維持性血液透析(mhd)患者存在不同程度的營養不良,其中10%為重度營養不良。在我國,ckd也正影響越來越多人的生活,因此,正確認識ckd相關營養不良、合理給予營養支持,是臨床醫師需要面對的問題。

慢性腎病患者面臨營養不良危險

腎病專家指出,透析患者每天熱量攝入一般應達到30~35 kcal/kg,蛋白攝入量為1.2~1.3 g/kg。然而,實際情況並不令人滿意。一項對1000例mhd患者飲食狀況的調查發現,其每日平均熱量攝入僅為28 kcal/kg,60%的患者每天蛋白攝入少于1.0 g/kg,38%的患者對自身飲食狀況“不甚滿意”。

患者的人體學指標明顯下降、體重低于理想體重的80%、血漿白蛋白<4.0 g/dl、前白蛋白<29 mg/dl、轉鐵蛋白<200 mg/dl、膽固醇<150 mg/dl、血胰島素樣生長因子1(igf-1)<300 μg/l,往往提示存在營養不良。這將嚴重影響ckd尤其是透析患者疾病的進程和生存時間。有學者對1.2萬例mhd患者的回顧性分析顯示,當血漿白蛋白低于4.0 g/dl時,死亡率明顯上升。其他研究也證實,營養不良影響腎功能衰竭患者的預後。

ckd相關營養不良首先與厭食引起的營養物質攝入不足有關,如同時合並感染、心力衰竭和接受激素治療,患者的食物攝入常受影響。其次,內分泌異常也是影響ckd患者營養狀況的重要因素。尿毒癥患者常存在對合成類激素胰島素、生長激素(gh)、igf-1的抵抗,影響蛋白質的合成。有5%~25%腎功能衰竭患者存在不同程度的甲狀旁腺功能亢進,這不但減少進食,而且促進氨基酸從肌肉中釋放。另外,腎功能衰竭所致慢性酸中毒也可以通過抑制gh和igf-1,進一步促進蛋白分解,減少蛋白合成。最後,透析治療時營養物質的丟失也會加重營養不良程度。據統計,每次透析可以造成5~8 g氨基酸喪失,而且透析液使用次數越多氨基酸丟失越明顯。

慢性腎病患者的營養支持方案

營養不良一經發現,應盡可能通過增加進食予以解決,必要時可以采用管飼的方法。然而多數患者對上述干預措施往往不敏感,這就需要通過靜脈補充營養物質。由于ckd患者常存在不同程度的代謝異常,選擇恰當的營養制劑尤其是脂肪乳劑和氨基酸就相當重要。腎功能不全時,長鏈脂肪乳劑(lct)的清除率明顯降低,而中、長鏈脂肪乳劑(mct/lct)的清除率基本不受影響,故傾向于選擇高濃度(20%~30%)的mct/lct乳劑作為低容量、高熱量的有效能源,所提供的能量佔總熱量的30%左右,輸入時間一般應持續12~14小時以上。新近研制出的mct/lct,例如含橄欖油、魚油的脂肪乳劑及最新的smof脂肪乳劑(含大豆油、中鏈甘油三酯、橄欖油和魚油的新型脂肪乳劑),雖各具優勢,但這些乳劑是否更適合ckd患者使用,仍缺乏大樣本研究。

慢性腎衰竭時體內氨基酸代謝失調,血漿必需氨基酸(eaa)濃度下降,非必需氨基酸(neaa)濃度正常或升高。如輸入普通氨基酸制劑難以滿足機體對eaa的需求,又會使血漿neaa濃度進一步升高,導致氮代謝產物增加。腎病患者專用的氨基酸制劑,由8種eaa和組氨酸特殊配比而成,一方面保證eaa的需要,另一方面減少氮代謝產物,減輕腎髒負擔。在增加蛋白質合成的同時,又可促使血磷濃度下降,血鈣濃度升高,有效糾正慢性腎衰竭帶來的鈣、磷代謝紊亂。氨基酸制劑輸入量也不宜過多(一般不超過40 g/d),以免引起血漿氨基酸、血氨濃度異常升高和代謝性酸中毒甚至昏迷。

除此以外,ckd患者對于其他一些營養物質的補充也有一定的要求,如慢性腎衰竭患者常有血磷增高、血鈣下降,因此應限制磷而增加鈣的輸入;透析與否和蛋白尿輕重程度的不同常決定微量元素的輸入量;針對慢性腎衰竭患者常有的維生素缺乏,應給予一定量的水溶性維生素,而脂溶性維生素補充應慎重,以防體內蓄積產生毒副作用。

ckd患者開始實施腸外營養時,總量僅佔全量的1/3或更少。應注意監測脂肪廓清能力和尿素氮,必要時可結合血液透析。待機體逐漸適應後,逐步增加劑量至全量的1/2~1/3,一般使用1周後需“休息”一段時間。近年來,許多專家推薦使用透析中腸外營養(idpn),即血透過程中從患者血液回路中輸入各種營養物質。idpn配方雖無統一標準,但一般包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等。有學者認為,如能每周行3次idpn,可基本保證機體對熱量和蛋白質的需要,有效降低營養不良的發生。

雖然許多研究提示,ckd患者接受腸外營養(包括idpn)可以加速機體蛋白合成、減少蛋白分解、扭轉負氮平衡,並可能降低病死率,如配合外源性rhgh、igf-1等更能顯示出其在改善機體營養狀況方面的優越性,但目前絕大多數研究未采用嚴格的隨機、對照、雙盲的試驗方法。因此,今後我們需要更多高級別的循證醫學證據來指導臨床實踐。