[醫療保健] 後視神經炎

球後視神經炎概述

球後視神經炎（Retrobulbar neuritis）一般分為急性和慢性兩類，以後者較多見。由於視神經受侵犯的部位不同，球後視神經為可分許多不同類型：病變最常侵犯視盤黃斑束纖維，因該束纖維在球後眶內段視神經中央部分，故又名軸性神經炎；當病變由神經鞘膜侵犯視神經的周圍纖維束時，則稱為神經神經周圍基質炎，這僅為病理改變，臨床上不易確診；如果視神經纖維整個橫斷而受累時則無光感呈黑蒙，稱橫斷性視神經炎。

【診斷】

根據視力及眼底，特別是視野檢查，典型者易診斷。色覺對比敏感度試驗及VEP等檢查均有一定輔助診斷意義。腦脊液中異常細胞，γ-球蛋白增高、病毒抗體滴定度增高等均可見，應懷疑為多發性硬化症。腦脊液中單克隆抗體90%可增高，但非特異性HLA-A3和B7亦有助於診斷。

【治療措施】

同視神經炎。對重症病例，經激素等治療無效者，可選用上頜竇入路開放篩竇、蝶竇，在手術顯微鏡下切除視視管內下壁對視神經減壓，改善神經營養，有利於視神經機能恢復。一般急性期常可取得良好效果，嚴重者可導致視神經顳側萎縮甚至全萎縮而失明。慢性期發展緩慢，多為雙側性。常由於延誤治療或病程遷延較久而導致視神經顳側明顯萎縮，預後則較左。

【病因學】

上述神經炎病因均可作為本病的致病原因。急性者多由鄰近的炎症病灶引起，如鼻竇炎，特別是後組篩竇及蝶竇炎症或囊腫者更易誤診。鉛、砷、甲醇、乙醇等中毒、眶蜂窩織炎顱底腦膜炎等均可引起；慢性者多由維生素B族缺乏，妊娠及哺乳，糖尿病，脫髓鞘病（多發性硬化在國內並不罕見，但較西方仍明顯為少。而視神經脊髓炎現多認為屬多發性硬化變異型），家族性視

神經萎縮（Leber病）所引起特發性仍佔1/2左右。

【臨床表現】

常為單眼發病，也可累及雙眼，多呈急劇視力減退，甚至無光感。瞳孔中等散大，直接對光反應遲鈍或消失。眼球運動時有牽引痛或眶深部痛。早期眼底正常，晚期，可有視盤顳側程度不等的色淡。視野有中心、旁中心及啞鈴狀暗點，亦可見周邊視野縮小。應強調檢查中心視野而不是周邊視野，同時應強調用紅色，儘可能用小視標檢查。當鍛鍊或熱浴時出現一時性視力模糊，而在較冷溫度下或喝呤飲時視力又可增進性，這種現象稱Unthoff征。多見於多發性硬化及Leber病引起視神經炎中，其他視神經炎中亦可見該征。推測該征與體溫增高可直接干擾軸索的傳導和釋放化學物質有關。

【鑑別診斷】

本病應考慮與下列疾病鑑別：

1.屈光不正

特別是遠視和散光者，可有眼痛、頭痛及視物不清，視盤改變類似視盤炎，極易誤診。驗光檢影可證實，配鏡可性病自覺症狀。

2.角膜薄翳或晶體後囊輕度混淆

多由於臨床檢查疏忽所致，經裂隙燈檢查可以確診。

3.癔病性黑蒙

瞳孔無改變，有發作性特點。視野檢查呈螺旋狀縮小。有明顯的誘因史。可通過暗示療法治療。

4.詐盲

雖訴有明顯視力障礙，但長期客觀檢查無陽性發現，多種詐盲試驗有助鑑別，VEP正常可即刻排除。

5.顱內腫瘤

特別是蝶鞍區佔位性病變，早期可呈球後視神經炎改變，視野及頭顱X線有助診斷，頭顱CT及MRI更有助於早期發現。