[醫療保健] 急性視神經炎衝擊療法的臨床研究

【摘要】目的評價靜脈滴注甲基強的松龍(intravenous methylprednisolone,ivmp)治療急性視神經炎(acute optic neuritis,aon)的臨床療效及療效的影響因素。方法總結分析我院2002～2004年住院116例（176眼）的臨床資料。結果（1）ivmp治療後患者的視力、視野、眼底、視覺誘發電位均有不同程度的改善（p0.01）。（2）ivmp的療效受諸多因素的影響：5～14歲年齡段療效最好（χ2=13.10,p0.05）。就診時機在15天之內效果好（χ2=29.51,p0.01）。就診時視力與ivmp療效之間有顯著相關性（χ2=18.69,p0.05）。其中以0.2～0.5視力組療效最好。頭部mri無病灶的患者ivmp療效好（χ2=6.87,p0.05）。發病初有眶周疼痛的患者，對ivmp的反應好（χ2=7.42，p0.05）。另一方面，不同性別對ivmp療效影響差異無顯著性（χ2=3.66,p0.05）。腦脊液檢查結果與ivmp療效之間無顯著相關性（ob組p0.05,mbp組p0.05,igg組p0.05)。結論大劑量ivmp治療急性視神經炎合理有效。

【關鍵詞】甲基強的松龍；視神經炎；臨床研究

clinical study on intravenous high dose methylprednisolone in acute optic neuritis

sun yan-bin,yu hua-feng.

department of neurology,tongren hospital,capital university of medical sciences,beijing 100730,china

【abstract】objective to investigate the clinical effect of intravenous high dose methylprednisolone in acute optic neuritis and the factors that influence the effect of this therapy.methods 116 cases(176 eyes)hospitalized in 2002～2004 were analysed.results (1)va,optic disc,visual field and pvep were improved in different degree after treatment of ivmp and the difference had marked significance(respectively p0.01).(2)the treatment effect of ivmp was influenced by many factors:the best treatment effect was happened with patients from 5 to 14 ages(χ2=13.10,p0.05).the best therapy time was less than 15 days(χ2=29.51,p0.01).the initial therapy va had prominence relativity with the effect of ivmp therapy(χ2=18.69,p0.05),and the best effect happened in patients with visual acuity from 0.2 to 0.5.patients without intracanalicular portion of mri had better effects(χ2=6.87,p0.05).the absence of orbital pain was statistically correlated with a poorer effects(χ2=7.42,p0.05).the sex had no influence of the effect of ivmp (χ2=3.66,p0.05).patients with different outcomes of csf had no prominence relativity with the effect of ivmp (respective p0.05,p0.05,p0.05).conclusion ivmp is reasonable and effective for aon.

【key words】intravenous methylprednisolone;acute optic neuritis;clinical study

視神經炎（optic neuritis,on)是累及視神經的急性或亞急性炎性脫髓鞘病變。由於on發病率高，致殘率高，其治療越來越受到國內外廣大學者的關注。on是否必須治療，kanski［1］認為視力僅輕度下降不需要治療，但在出現雙眼視力急劇下降或單眼發病，對側眼因其他眼病視力下降，患者視野嚴重缺損和疼痛劇烈時，應儘早開始治療，有延緩病變發展的作用［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象選擇2002～2004年同仁醫院神經內科住院的急性視神經炎患者116例（176眼）。

1.1.2 入選標準（1）急性視力嚴重減退，伴（或不伴）眼球轉痛，色覺障礙；（2）相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect,rapd)陽性；（3）符合視神經炎的任意類型的中心（或周邊）視野缺損；視覺誘發電位（pattern visual evoked potential,pvep)表現為p100潛伏期延長或引不出波形；（4）視乳頭正常或輕度水腫、出血。（5）須除外缺血性、糖尿病性、遺傳性、藥物中毒性、酒精中毒性、維生素缺乏性視神經病變，眼科疾病（青光眼、視網膜病變、玻璃體病變、屈光不正），視路腫瘤，腦血管病，腦膜炎等；（6）所有患者為第一次發病。

1.1.3 一般情況符合aon入選標準，男49例，女67例，男女之比為1︰1.37；年齡最大48歲，最小5歲，平均（27.61±12.7）歲；雙眼受累60例，單眼56例；發病時間最短3天，最長3個月。

1.1.4 眼部情況見表1。

1.1.5 禁忌證所有患者行心電圖、胸部x線、血常規、尿常規和血糖檢查，並詢問有無消化道潰瘍病史及精神病史。本組患者均無使用糖皮質激素禁忌證。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床檢查全部患者常規視力、眼底、mri檢查，部分患者行視野、vep、腦脊液檢查。治療予甲基強的松龍1g/d，連續3天，以後服用潑尼松1mg/(kg‧d)共12天，並在4天內逐漸減量至停藥。治療後複查視力及vep。矯正視力≧0.1眼，全部採用圖形視覺誘發電位（pvep)檢測，矯正視力0.1眼，全部採用閃光視覺誘發電位（f-vep）檢測，觀測vep p100波的潛伏期和幅值。誘發電位異常標準：各重要波峰潛伏期、波間期超過（x+3s)；波形分化不良或缺如；雙側波間期差超過（x+3s)。鞘內igg合成率以超過3.3mg/24h為異常［3］。

1.2.2 分組將療效分為治癒、有效和無效3組。分別討論發病的年齡、性別；就診時間、起病時的視力；腦脊液及頭部mri檢查結果對ivmp療效的影響。

1.2.3 統計學方法樣本率的比較採用校正的χ2檢驗。

2 結果

2.1 ivmp治療前後視功能及視誘發變化結果見表1。

表1 第30天ivmp療效比較（略）

2.1.1 視功能檢查治療前40.91%患者視力低於0.1，治療後78.98%視力提高到0.2。其中有15例視力高於1.0。治療前31.25%有視乳頭水腫或出血，36.93%患者視乳頭蒼白；治療後視乳頭出血消失、水腫較治療前明顯減輕，佔2.84%；視乳頭蒼白佔44.88%，52.27%患者眼底基本正常。治療前90.63%的患者存在視野異常，治療後29.81%的患者視野恢復正常，其他形式的視野缺損佔56.95%。

2.1.2 誘發電位檢查視神經炎vep異常率很高，主要表現為p100潛伏期延長。急性球後視神經炎各視力組治療前p100波改變表現為潛伏期明顯延長，幅值明顯降低。vep p100潛伏期延長佔60%，消失佔22%。治療後p100潛伏期延長佔51%，消失佔12.23%。其中p100潛伏期的改善更為顯著。

2.2 影響ivmp療效因素為了探討ivmp療效的影響因素，把療效分為以下3組：（1）治癒：視力恢復至正常水平；（2）好轉：視力提高視力表3行以上；（3）無效：視力提高少於3行或無變化。

2.2.1 發病年齡、性別與ivmp療效之間的關係見表2。不同年齡段ivmp的療效差異有顯著性。男49例，女67例，本組患者男女之比為1︰1.37；年齡小於18歲患者療效好，30歲以上患者療效差。性別對ivmp療效影響無差異。

表2 不同年齡、性別ivmp療效比較（略）

2.2.2 就診時間、起病時視力與ivmp療效之間的關係見表3。本組aon病例中，79眼於發病後15天內就診並接受ivmp治療，效果滿意，差異有顯著性。患者就診時視力與ivmp療效之間有顯著相關性，其中以視力0.6～0.9組療效最好。

表3 ivmp療效與治療時機及就診時視力關係（略）

2.2.3 腦脊液（csf）中寡克隆區帶（ob）、髓鞘鹼性蛋白（mbp）、igg合成率與ivmp療效之間的關係見表4。腦脊液檢查結果與ivmp療效之間無顯著相關性，各組患者治療前後視力改善差異無顯著性。但有證據表明它對視神經炎的復發及是否轉變為多發硬化有指導意義［4～6］。

表4 ivmp療效與ob、mbp及24h igg合成率關係（略）

2.2.4 其他另外本研究結果還顯示，ivmp療效與頭部mri陽性結果成負相關，頭部mri無病灶的患者ivmp療效好，差異有顯著性；發病初有無眶周疼痛與ivmp療效之間差異有顯著性。缺少眶周疼痛的患者對ivmp的反應差，而發病初有眶周疼痛的患者，對ivmp的反應好。

3 討論

3.1 視野改變on病人視野缺損，以中心暗點及旁中心暗點為主，也可伴多態性視野缺損［7］，提示脫髓鞘病灶可侵犯視神經的任何部位。中心暗點主要是乳頭黃斑視束纖維受損，治療後炎症消退，暗點迅速消失；其他視野缺損可能由於後睫狀動脈循環障礙所致。

3.2 pvep對視神經炎診斷意義對於視力嚴重減退不能進行視野檢查的患者，pvep檢查可為aon診斷提供客觀依據。其中以p100潛伏期最為重要。但p100潛伏期延長對視功能恢復與預後無關，視力喪失是由視神經纖維傳導阻滯所致。本組病例82%的p100潛伏期延長，治療後45%患者視力顯著改善，17.3%p100潛伏期恢復正常，最突出的1例經ivmp治療後，視力由0.08增進至1.2，但pvep仍不能引出波形，文獻亦有類似報導［8］。

3.3 頭部mri在on治療中的作用本資料中患者（77例）mri異常主要特點為：視神經顱內段、管內段信號增粗且粗細不均，t2相視神經高信號影像，視乳頭水腫者（25/77）病灶也多位於眶內段（21/77），以近球端者水腫最明顯，說明水腫是由於視神經炎症所致；少數的管內段病變，由於水腫產生壓力，阻止視神經軸漿流動，從而導致視乳頭水腫。水腫嚴重者病變累及整個視神經，這表明mri檢查有助於解釋視神經炎的臨床表現。此外，mri檢查還可直接顯示病變程度、病變部位（或侷限於視神經中軸或周邊，或累及整個橫斷面）。這對於發現橫斷性視神經炎、軸性視神經炎或視神經束膜炎的炎性浸潤灶有一定診斷作用，與tien等［9］報導基本一致。

綜上所述，ivmp治療可以在短期內改善患者的視功能，是aon的首選治療。患者的年齡、就診時機、起病時視力、是否伴有眶周疼痛及頭部mri可以幫助估計預後。治療時機與ivmp療效之間有密切的關係，故提倡早期應用激素治療，但ivmp遠期療效評價有待於長期隨訪。

【參考文獻】

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2 schwid sr,bever ct jr.the cost of delaying treatment in multiple sclerosis:what is nor regained.neurology,2001,561-620.

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7 beck rw,cleary pa,andersson mm,et al.a randomized,controlled trail of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis.n engl j med,1992,326:581-588.

8 trob jd,sieving pc,guire ke,et al.the impact of the optic neuritis treament trial on the practices of ophthalmologyists and neurologist.ophthalmology,1999,106:2047-2053.

9 tien rd,olesen j,simon jh,et al.mr fat suppression combined with gd-dtpa enhancement in optic neuritis and perineuritis.j comput assist tomogt,1991,15:223-227.

(編輯：陳沁)

作者單位：100730 北京,首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經內科