[醫療保健] 眼眶原發惡性淋巴瘤的放射治療

眼眶原發惡性淋巴瘤的放射治療
中華放射腫瘤學雜誌1999年第3期第8卷論著
作者：顧大中　黃一蓉　餘子豪　雷英衡
單位：100021 北京，中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤醫院放射治療科
關鍵詞：淋巴瘤/放射療法；眼眶腫瘤/放射療法
【摘要】　目的　分析12例眼眶原發惡性淋巴瘤的放射治療結果，複習文獻，討論眼眶惡性淋巴瘤的治療方法。方法　1958年至1997年中國醫學科學院腫瘤醫院收治眼眶原發惡性淋巴瘤12例，Σ8例，⑵4例。10例行單純放射治療，2例行放射治療加化療。放射治療主要為局部照射，照射劑量dt30～60gy。結果　局部控制率100%，5年生存率86%。文獻複習顯示，眼眶原發惡性淋巴瘤75%為低度惡性，單純放射治療局部控制率平均97%，5年生存率62%～93%，遠處復發率為20%。結論　局部放射治療是眼眶原發惡性淋巴瘤有效的治療方法，低度惡性放射劑量dt 30～35gy，中、高度惡性dt 36～40gy。

radiotherapy of primary malignant lymphoma of the orbit
　wang luhua,gu dazhong,huang yirong,et al.department of radiation oncology,cancer hospital,chinese academy of medical sciences,peking union medical college,beijing 100021
【abstract】　objective　to evaluate the treatment results of our twelve primary orbital lymphoma.　methods　from 1958-1997,12 patients with primary orbital lymphoma were treated.eight cases had stage i lesions and four had stage lesions.ten patients received radiotherapy alone (30～60 gy,4～8 weeks)and 2 patients received radiotherapy plus chemotherapy.　results　local control rate was 100%and 5-year survival was 86%.literature is reviewed.about 75%of orbital lymphoma is pathologically low-grade.local irradiation could nearly give 100%local control with 62%～93%5-year survival rate.distant relapse is about 20%.　conclusions　carefully planned radiotherapy with lens shielding is an effective and safe treatment in the management of orbital lymphoma.radiation doses of 30～35gy for low-grade lesions and 36～40gy for intermediate and high-grade lesions are recommended.
【key words】　lymphoma/radiotherapy;orbital neoplasms/radiotherapy
眼眶原發性惡性淋巴瘤較為少見。國外文獻報導，約佔眼眶腫瘤的10%，佔全部惡性淋巴瘤的百分比＜1%，在國內更為罕見［1-4］。我院自1958年～1997年共收治眼眶原發性惡性淋巴瘤12例，作者總結其治療結果並進行了文獻複習。

1　材料與方法
中國醫學科學院腫瘤醫院自1958年～1997年共有14例病人被診斷為眼眶原發性惡性淋巴瘤。其中1例僅作了眶內容物摘除術，未做術後放射治療，1例為雙下瞼結膜假性淋巴瘤，確診後未在我院治療。其餘12例均接受了放射治療，2例合併應用了化療。該組病例的基本情況見表1。

治療方法：10例為單純放射治療，2例放射治療合併化療。2例中1例單藥應用甲酰溶肉瘤素，總量6.16 g，另1例應用chop(環磷酰胺、阿黴素、長春新鹼、強的松)方案4週期。放射治療方法主要採用單前野或前野加側野照射，後者合併應用楔形板技術。放射治療劑量dt 30～60gy，4～8周。

2　結果
治療後隨診結果見表1，7例隨診5年以上。3例已死亡，2例死於淋巴瘤的病例均為⑵諢頰摺＠8在治療後12個月死於腫瘤廣泛播散，例9治療後7年死於腫瘤遠處復發，例10療後10年死於非腫瘤因素。1例療後患眼發生白內障而致視力障礙。1例療後出現患眼乾燥症狀。12例均未出現局部復發，局部控制率100%，5年生存率86%。

3　討論
眼眶原發性惡性淋巴瘤是一種非常少見的結外惡性淋巴瘤，中位發病年齡為60歲，50歲以上的病例佔80%。一般認為女性多於男性，女性是男性的1.5～2倍。臨床表現視病變部位不同而異，可表現為流淚、眼部異物感；發生於眼瞼、淚腺和結膜的病變可表現為眼瞼水腫、上瞼下垂、局部腫塊。瞼結膜的病變常表現為腫物呈淡紅色新鮮魚肉樣外觀。發生於球後的病變表現為結膜水腫或眼球突出，復視及眼球運動障礙。10%～20%的病例為雙側病變［2，4］。影像檢查，如超聲，ct，mri可以明確病變的具體位置及侵襲範圍。

表1　12例眼眶淋巴瘤放射治療的臨床資料

序號期別病理原發部位放射治療

劑量(gy)
隨診結果

(個月)
1⌒×馨拖赴型右眶外上5612(dfs)2⌒×馨拖赴型右眼球後5630 (dfs)3⌒×馨拖赴型左眼內眥4518 (dfs)4⌒×馨拖赴型右上瞼6072 (dfs)5【儺粵馨土鯰銥裟5684 (dfs)6【儺粵馨土鱟笄蚪崮3972 (dfs)7nhl左眼35192 (dfs)8nhl左眼3212 (死亡)9nhl左內眥3084 (死亡)10nhl左上瞼50120 (死亡)11⒚致大無裂左內眥4512 (dfs)12︰致混合細胞左內眥5024 (dfs)

註：dfs：無病生存(disease free survival)；nhl：非霍奇金淋巴瘤
眼眶區淋巴組織增生性病變的病理分類具有多樣性，由於不具有淋巴結結構以及樣本較少，因此常較難發現典型的病理特徵。根據knowles和jakobiec的分類指標分為假性淋巴瘤(包括炎性假瘤，反應性增生)、非典型性增生和惡性淋巴瘤［2-4］。

也有作者將其簡單地分為良性，良惡性交界性和惡性。非典型性增生與良惡交界性病變腫瘤細胞常為單克隆來源，其臨床過程與低度惡性淋巴瘤相似。假性淋巴瘤在病理學上仍是一個有爭議的病理學類型，但有兩點意見是一致的：一是大部分假性淋巴瘤將會發展為惡性淋巴瘤；二是在臨床處理上假性淋巴瘤按低度惡性淋巴瘤處理。單克隆性病變應考慮為惡性淋巴瘤，而多克隆病變中有＜30%的病例將發展為惡性淋巴瘤。眼眶淋巴瘤在病理上多為低度惡性，尤其是原發於瞼結膜的病變。綜合文獻報導的212例眼眶惡性淋巴瘤中，低度惡性160例，佔75.5%。瀰漫大細胞型病變見於原發於球後三角的病變，並常繼發鄰近結構的侵犯［2，4］。

放射治療是眼眶淋巴瘤傳統的局部治療方法。這是因為眼眶淋巴瘤臨床上以局部病變為主，病理以低度惡性常見。單純手術治療常造成局部在外觀和功能上的影響，且易出現局部復發。因此手術的目的僅是為獲得明確的病理診斷。與其他部位的淋巴瘤的治療相似，化療常用於病理為中、高度惡性或有全身廣泛擴散的低度惡性患者。也有人提出對Σ誆±，無論病理類型如何，只需單純局部放射治療而不需全身化療。現有的資料亦顯示中度惡性與低度惡性在預後上沒有差別。然而綜合文獻報導高度惡性的Σ誆±，單純局部放射治療後，20%～60%出現遠處復發，低度惡性僅佔13%，因此，對病理高度惡性者和局部病變廣泛侵及眼眶者，全身化療是十分必要的。

眼眶淋巴瘤單純放射治療的結果有較多報導，見表2。平均局部控制率為97%，約20%的病例出現遠處復發。對側眼眶是容易出現復發的部位。病理學分類中的低度和中度惡性在預後上沒有差別。雙側眼眶病變的病例，其生物學行為及預後與單側相同，因此，在治療上與Σ諳嗤。

表2　眼眶淋巴瘤的治療結果報導

作者文獻總病例Σ誒數病理例數局控率(%)遠處復發率(%)放射治療劑量(gy)5年生存率(%)ready等［1］1717　1001822.5～42.576minehan［5］221518(l)，4(m)962016.9～53.875dunbar等［3］12910(l)，2(m)1001124～3092jereb等［6］171314(l)，2(m)100020～38　bessell等［7］1128997(l)10015(l)，20(m)20～4980(l)，88(m)　18(m+h)　63(h)　59(h)　letschert等［4］303012(l)，13(m)912021～5790kim等［8］25191005010～3678　smitt等［2］252019(l)，6(m)892328～4093

註：l：低度惡性;m：中度惡性;h：高度惡性
眼眶淋巴瘤的放射治療計劃設計應根據查體和影像學檢查所確定的病變部位和病變範圍而高度個體化。對結膜和眼前部的淺表病變，選用單前野電子線照射，照射野應包括全部結膜，一般為4cm×4cm 大小。治療深度為1.0～2.5cm。治療中需保護晶體。保護晶體的方法有2種：一種是應用中間有直徑12mm 擋鉛的塑料眼罩(擋鉛的厚度依射線的能量而定，6mev 電子線為2.3mm,9mev電子線為4.3mm見文獻［3］)，在照射前向眼內滴入質量濃度為5g/l的地卡因局部麻醉，而後將眼罩放入眼內；另一種是外置擋鉛，外置擋鉛是將擋鉛放置在電子線鉛模放射野的中間，擋鉛的直徑大小和固定位置根據所選射線的能量以及與病變的位置關係而定(一般選用6～12mev電子線，對於深部和球後病變，宜採用4～6mv-x線，前野＋側野和楔形板照射技術)。根據ct或mri確定靶區範圍，應用治療計劃系統(tps)設計治療計劃，確保靶區計量分佈均勻和保護正常組織。放射治療最佳劑量應是確保腫瘤局部控制而併發症的發生率在最低水平。根據以往的資料報導，局部復發主要由於照射劑量偏低，特別是在總量低於20gy情況下。目前認為，採用仔細的放射治療技術，對低度惡性推薦照射劑量30～35gy,而對中、高度惡性36～40gy。放射治療中注意雙眼衛生和抗炎。

放射治療的併發症：早期反應為結膜充血紅腫，流淚或淚少，睫毛脫落；晚期反應表現為角膜潰瘍，下瞼內翻及眼眶輕度萎縮。晶體是放射敏感器官，放射可以誘發白內障。在眼眶淋巴瘤的放射治療中，未應用晶體擋鉛的病例中，58%～65%在治療後5年內發生放射性白內障；應用晶體擋鉛技術後，白內障的發生率為≦16%。眼睛乾燥也是常見的放射治療後併發症，應用人工眼淚可以減輕症狀，眼睛乾燥的發生與放射劑量有關。bessell 等［7］報導，劑量＜30gy 時，無眼睛乾燥發生，30～39gy時發生率4.5%，40～49gy發生率23%。在條件許可的情況下，即若病灶距淚腺有一定距離時，在放射治療dt30gy 後，應保護淚腺。

參考文獻
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