[醫療保健] 子宮內膜異位症

一、臨床診斷子宮內膜異位症是婦科多發病，但術前確診率不高。在腹腔鏡應用前，Ingersoll扣道術前診斷率，有經驗的婦科醫生約為75％，而經驗不足者僅20％。1983年國內練合8所較大醫院389例，總誤診率平均為43％(26．2％～71．1％)。分析其原因首先是過分依賴所謂的典型症狀和體徵，如不育、痛經、性交痛、子宮固定後位、盆腔粘連、附件包塊等。子宮內膜異位症因部位不同臨床表現變化大，國內389例痛經僅佔50．6％，且痛經與病變輕重、包塊大小並不完全平行，腫塊大者並不一定有痛經。卵巢巧克力囊腫亦變化多樣，活動的囊腫常不易與卵巢囊性畸胎瘤等贅生性囊腫相區別，囊腫與子宮緊貼時又可能誤認為子宮漿膜下肌瘤，子宮直腸窩的結節和卵巢癌有時難以鑑別，子宮內膜異位所致的盆腔粘連、結節與壓痛常難與盆腔結核區別，或診斷為一般盆腔炎症。其次是有些婦科醫生對異位症所致的子宮骶骨韌帶和子宮直腸窩內的病變認識不足，盆檢時不作盆腔三合診檢查，以致遺漏了子宮內膜異位症的痛性結節。腹腔鏡的問世，使異位症的早期診斷和確診率有了明顯的提高。

二、腹腔鏡診斷腹腔鏡鏡頭與病灶之間的距離可改變實物的放大倍數，距病灶10mm，放大3倍：15mm放大2倍；50mm接近原形，即不放大。故檢查時鏡頭貼近病灶，可以放大，便於發現細小的早期病變。臨床上無典型子宮內膜異位症病史、症狀或體徵的早期病例，主要通過腹腔鏡檢查方能確診和分期。

(一)盆腔腹膜表面病灶的診斷鏡下系統地仔細觀察各盆器及漿膜面有無異位病灶，如發現卵巢粘連在闊韌帶後葉或子宮直腸窩處，在通暢的輸卵管附近發現卵巢輸卵管粘連，或無炎性粘連的盆腔內有較多腹腔液時，常提示有子宮內膜異位症的可能。子宮內膜異位症最常見於卵巢及其表面、子宮骶骨韌帶、闊韌帶後葉與子宮直腸窩部位。可疑處應取活檢，Nisolle報導腹腔鏡診斷的子宮內膜異位症86例，病變部位活檢陽性率為93％；而鏡下未診斷的子宮內膜異位症，肉眼正常的子宮骶骨韌帶部位活檢，病理髮現子宮內膜異位症的陽性率為6％。活檢時要警惕把盆底靜脈誤認為藍色結節，而導致活躍出血。對輸尿管或血管走行部位及腸曲表面的病灶不宜活檢。注意區別腹膜上外觀類似子宮內膜異位症的病變，如表皮包涵囊腫、腫瘤轉移灶、血管瘤、殘留縫線等。

(二)卵巢子宮內膜異位囊腫(又稱卵巢巧克力囊腫)的診斷鏡下可見囊壁厚、呈藍白色或隱約的咖啡色，與周圍組織有粘連，表面可見藍點或咖啡色斑塊。結合病史及腹腔鏡所見可行囊腫穿刺，獲棕色粘稠液應考慮卵巢巧克力囊腫，若為暗紅血性稀液不能除外卵巢贅生性腫瘤。由於鏡檢可直視盆腔病變，同時行活檢及包塊穿刺，成為診斷子宮內膜異位症可靠而有效的檢查方法。若僅卵巢稍大、內含小而深的卵巢巧克力囊腫時，即使穿刺而無典型液體時仍可能被遺漏，應參考術前B超檢查結果，仔細檢查並多次穿刺，可獲確診。

腹腔鏡檢查的侷限性：盆腔粘連嚴重看不到異位病灶，鏡下解剖不清，難以行活檢或包塊穿刺。僅有腹膜外異位病灶未合併腹腔內病變者，腹腔鏡檢查無法確診，鏡下的確診率約為95％。深處隱蔽的病灶或肉眼難以辨認時，有可能被遺漏，不易全面確切估計病灶的範圍與程度。Martin報導，在腹腔鏡診斷時，7％的子宮內膜異位症被漏診，50％的患者內膜異位病灶的範圍被低估。北京協和醫院120例子宮內膜異位症合並不育，在腹腔鏡窺視下，以美藍液行輸卵管通液術，93．3％輸卵管通暢，即或有輸卵管粘連時，傘端亦常良好，能有美藍液流出，與結核性輸卵管炎時輸卵管僵硬不通，可資鑑別。

三、血清CAl25測定近年來國內外文獻均有報導血清CAl25測定在診斷子宮內膜異位症中的應用。Giudice測定子宮內膜異位症患者血清中CAl25值，8例中有7例超過正常值的上限(35U／m1)，而15例良性病灶cAl25值均低於35U／ml，惡性卵巢腫瘤平均值200U／m1。說明CAl25較高時要考慮惡性腫瘤，但尚不能以此來鑑別診斷卵巢癌與子宮內膜異位症。FraseI‧報導腹腔鏡下確診子宮內膜異位症42例，採用藥物治療。按AFS分期發現血中CAl25濃度與腹腔鏡期別成正比，且有統計學顯著差異。42例治療前血清CAl25均值為39．9u／m1，用藥5個月後降為13．1u／m1，提出血清CAl25可作為指標觀察療效及復發。北京協和醫院測定100例子宮內膜異位症的血清CAl25，並以32例正常健康婦女為對照。結果32例正常婦女血清CAl25值為0．1～25u／ml，均小於35u／ml，該組確定以正常值的99．9％可信度上限，≧15U／ml為陽性標準，100例子宮內膜異位症的陽性率為94％，中、重度患者的陽性率(敏感性)為100％。說明CAl25對診斷子宮內膜異位症有重要臨床價值，對中、晚期病變意義更大。該組30例患者手術前後測血清CAl25，其中90％結果與病情相符。認為CAl25對治療過程中病情變化的監測有實際意義，可以指導藥物治療劑量及療程長短，評定治療效果，及早測知是否復發。與該作者以往檢查46例卵巢上皮性癌的CAl25值比較，發現子宮內膜異位症的GA25值多數100U／m1，只有Ⅳ期異位症或子宮腺肌病的個別病例100U／ml。而卵巢上皮性癌除工期外，大多數400[J／ml。工期卵巢癌與卵巢巧克力囊腫的鑑別，應結合其他臨床表現。目前認為，血清CAl25的水平有助於子宮內膜異位症與卵巢癌的鑑別。盆腔炎性包塊的血清CAl25值可能升高，應結合病史及體檢區別，必要時行腹腔鏡檢明確診斷。

四、B型超聲檢查通過B型超聲(B超)檢查，瞭解腫物為囊性或實性病變，及其與子宮的關係，有助於鑑別子宮漿膜下或闊韌帶內肌瘤與卵巢囊腫。若B超提示為囊實性病變或伴有乳頭樣突起者，應考慮為卵巢贅生性或惡性腫瘤。卵巢巧克力囊腫內含有血塊及細胞碎屑，可見毛玻璃樣圖像，或有顆粒狀細小回聲。如B超提示強回聲光團，以卵巢畸胎瘤可能性為大。陰道B超檢查，不僅顯示較清晰圖像，且無需膀胱充盈。

五、其他診斷直腸子宮內膜異位症可行鋇灌腸或結腸鏡檢查。檢查泌尿系子宮內膜異位症可行膀胱鏡或靜脈腎盂造影。胸部子宮內膜異位症的診斷可行x線檢查或支氣管鏡檢查。