[醫療保健] 子宮內膜癌是由什麼原因引起的？

子宮內膜癌的病因不十分清楚。多數作者認為內膜癌有兩種類型，可能有兩種發病機制。一類較年輕些，在無孕酮拮抗的雌激素長期作用下，子宮內膜發生增生性改變，最後導致癌變，但腫瘤分化較好;另一類發病機制不清楚，可能與基因變異有關，多見於絕經後老年人，體型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內膜，腫瘤惡性度高，分化差，預後不良。

前一類佔子宮內膜癌的大多數，長期的無孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要發病因素。許多年前，人們就知道，給實驗動物雌激素，觀察到子宮內膜細胞有絲分裂增多，可引起子宮內膜由增生過長到內膜癌的演變，而給予孕激素則可減少內膜細胞的有絲分裂。長期持續的雌激素刺激子宮內膜在雌激素的長期持續刺激、又無孕激素拮抗，可發生子宮內膜增生症，也可癌變。體制因素內膜癌易發生在肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經的婦女。遺傳因素約20%內膜癌患者有家族史。目前，對子宮內膜癌的病因仍不十分清楚，根據臨床資料與流行病學研究結果，子宮內膜癌的發生機制可分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。

子宮內膜癌多見於以下高危因素：

1.無排卵如伴有無排卵型或黃體功能不良的功能性子宮出血者，長期月經紊亂，使子宮內膜持續受雌激素刺激，無孕酮對抗或孕酮不足，子宮內膜缺少週期性改變，而長期處於增生狀態。

2.不育不育，尤其是卵巢不排卵引起的不育，患內膜癌的危險性明顯升高。在子宮內膜癌患者中，約15%～20%的患者有不育史。這些患者因不排卵或少排卵，導致孕酮缺乏或不足，使子宮內膜受到雌激素持續性刺激。妊娠期間胎盤產生雌、孕激素，使子宮內膜發生相應的妊娠期改變;哺乳期，由於下丘腦和垂體的作用，使卵巢功能暫時處於抑制狀態，使子宮內膜免於受雌激素刺激。而不孕者，尤其是因無排卵引起的不孕，使子宮內膜長期處於增生狀態。

3.肥胖肥胖，尤其是更年期後的肥胖，明顯地增加了子宮內膜癌的危險性。更年期後卵巢功能衰退，而腎上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪組織內經芳香化酶作用轉化為雌酮，脂肪組織越多，轉化能力越強，血漿中雌酮水平也越高。雌酮是更年期後婦女身體中主要的雌激素，子宮內膜是雌激素的靶器官，子宮內膜長期受到無孕激素拮抗的雌酮的影響，可導致內膜由增生到癌變。某些基礎研究也指出，如增加了雄烯二酮到雌酮的轉換，也就增加了內膜由增生到癌變的發生率。有人統計，按標準體重，超重9～23kg，患內膜癌的危險性增加了3倍，如超重>23kg，則危險性增加10倍。

一般將肥胖-高血壓-糖尿病，稱為子宮內膜癌三聯徵。北京醫科大學第一附屬醫院婦產科於1970～1991年共收治以手術為主要治療的子宮內膜癌患者153例，其中20%伴肥胖，44.4%患高血壓，11.1%患糖尿病。其實，高血壓與糖尿病與子宮內膜癌並無直接關係。肥胖、高血壓和糖尿病可能都是因為下丘腦-垂體-腎上腺功能失調或代謝異常所造成的後果。同時，垂體促性腺功能也可能不正常，造成無排卵，無孕激素分泌，使子宮內膜長期受到雌激素的持續刺激。有人認為，絕經前的肥胖，尤其從年輕時就肥胖者也是內膜癌的高危因素，因為肥胖者常伴有相對的黃體期孕激素分泌不足，或同時伴有月經不調甚至停經。

4.晚絕經據有關報導，絕經年齡>52歲者子宮內膜癌的危險性是45歲以前絕經者的1.5～2.5倍。晚絕經者後幾年並無排卵，只是延長了雌激素作用時間。

初潮晚(初潮延遲)對子宮內膜癌是個保護作用，尤其對絕經前的婦女。初潮晚可使內膜癌的危險性減少50%。初潮延遲可以減少雌激素對子宮內膜持續性的刺激作用。

5.多囊卵巢綜合症(polycystic ovary syndrome)在40歲以下的內膜癌的患者中，大約19%～25%患有多囊卵巢綜合症。多囊卵巢綜合症的患者卵巢濾泡持續時間長，但不能成熟而達到排卵，使子宮內膜處於持續的雌激素刺激之下，缺乏孕酮的調節和週期性內膜脫落，導致內膜發生增生改變。多囊卵巢綜合症的患者體內雄激素水平也增高，比一般人約增高3～4倍，而雄激素可轉化為雌酮，導致內膜增生或增殖症，進而可發生不典型增生甚至子宮內膜癌。患多囊卵巢綜合症的女孩，以後發生內膜癌的可能性是正常月經同齡女孩的4倍。

6.卵巢腫瘤產生雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤。約25%的純泡膜細胞瘤併發子宮內膜癌。

7.外源性雌激素許多研究指出了應用雌激素替代治療和子宮內膜癌的關係。應用雌激素替代治療者患內膜癌的機會是不用替代治療的3～4倍，危險性大小與雌激素劑量，特別是用藥時間有關。用較高劑量雌激素大於10年者，患內膜癌的機會較不用者提高了10倍。在無孕酮拮抗或孕酮量不足時，雌激素長期替代治療會導致內膜增生，甚至癌變。在長期應用雌激素替代治療的性腺功能不全或Turner綜合症的年輕患者就有內膜癌的報導。近年來，在應用雌激素替代治療時，每個週期均加用至少10天孕激素，則又中和了雌激素長期應用的致癌作用，使其安全性明顯增加。因此，雌激素加孕激素的(結合雌激素)的替代治療，如果孕激素的保護作用足夠的話，即使長期應用也是安全的。但也有人持反對意見，認為即使是結合雌激素，如長期應用，對子宮內膜仍有不良影響。並建議對長期應用替代治療者，應密切追蹤子宮內膜的情況，必要時行內膜活檢。

近年來，作為乳腺癌的輔助治療他莫昔芬的應用已日漸增多。在Fornander等的一篇報導裡，對1800名患乳腺癌的瑞典婦女進行了調查，用他莫昔芬長達2年以上者，與無輔助治療或只用化療者相比，子宮內膜癌的發生率前者是後者的2倍。而應用他莫昔芬長達5年者，內膜癌的發生率是不用者的5倍。

由於他莫昔芬的微弱雌激素樣作用，在動物實驗中也觀察到了對小鼠刺激子宮內膜增生的作用。

8.子宮內膜不典型增生Kurman等回顧性分析了170例子宮內膜增生患者的刮宮標本，平均隨訪13.4年，其結果是：1%單純增生發展為癌，3%復合增生發展為癌，8%非典型單純增生發展為癌，29%非典型復合增生發展為癌，有非典型增生者，如手術切下子宮，有25%同時伴有分化較好的內膜癌。因此，不典型增生具有癌變傾向，屬於癌前病變。

9.其他因素家族史，有卵巢癌、腸癌或乳腺癌家族史者，患內膜癌的可能性較無家族史者高。經濟條件較好，尤其高脂肪飲食者，也是子宮內膜癌的高危人群。在美國有人作過對照研究發現，子宮內膜癌在文化水平高，經濟收入高的婦女中的發病率比文化水平低，經濟收入少者明顯的升高。但也有人認為，可能是前者應用雌激素替代療法較普通，時間也長且肥胖之故。一般說來，子宮內膜癌在經濟發達國家發病率高於不發達國家，在城市的發病率高於農村。

發病因素是否與種族不同有關尚無定論。Matthews等在1997年的一篇回顧性分析中指出，子宮內膜癌在白人婦女中發病率較黑人婦女高。但黑人婦女患內膜癌者，其存活率低，病死率高。子宮內膜的漿液性乳頭狀癌及透明細胞癌在黑人婦女較白人婦女多見，而子宮內膜癌的這兩個亞型常表現為低分化及臨床晚期，因此預後差。其原因尚不明確，已知突變的p53基因的過度表達在黑人婦女明顯高於白人婦女。

飲食習慣，脂肪、碳水化合物及蛋白質攝入過多均可引起肥胖，而增加體育鍛鍊，綠色蔬菜和水果有明顯的保護作用。