[醫療保健] 蛛網膜下腔出血病因

蛛網膜下腔出血病因----80％的自發性SAH為動脈瘤破裂的結果。第二個常見原因為動靜脈血管畸形（arteriovenousmalformation，AVM）。在Perret等報導的6365例SAH，549例為AVM，佔8．6％。

90％以上的顱內動脈瘤為囊形動脈瘤，位於腦底大動脈的分叉處，破裂入顱底腦池的蛛網膜下腔。最常見的部位為前交通動脈與大腦前動脈的接合處，後交通動脈與頸內動脈的接合處，大腦中動脈的分叉處，基底動脈的頂端，基底動脈及其主要分支的銜接處，椎動脈與小腦後下動脈的銜接處。85％～90％發生於顱底動脈環的前半部。12％～31％的動脈瘤為多發性，大多呈鏡位分佈。囊形動脈瘤可能是由先天、遺傳和後天（動脈粥樣硬化、高血壓等）眾因素綜合而形成。

蛛網膜下腔出血病因----動脈硬化性動脈瘤又稱梭形動脈瘤，佔顱內動脈瘤的大約7％。最常見於基底動脈，也可發生於頸內動脈、大腦中動脈等。受涉動脈紆曲、增粗和伸長，很少破裂。因壓迫、栓子或阻塞腦脊液通路而產生症狀。

蛛網膜下腔出血病因----感染性動脈瘤佔顱內動脈瘤的1％左右。與囊形動脈瘤好發於大動脈分叉處不同，感染性動脈瘤大多發生於大腦中動脈、前動脈的遠端分支，常為多發性。因感染性栓子造成管壁薄弱而形成，繼而動脈瘤破裂，發生SAH。

AVM是一種先天發育異常的動靜脈瘻。小的可僅數毫米。有的則隨時間而長成一大堆紆曲、擴張的血管，動靜脈分流量之大可使心輸出也增加。擴張、肥大的供血動脈從腦表面進入病損後，在皮質下分散為呈網狀分佈的薄壁血管，動脈血不經過正常的毛細血管網而直接輸入引流靜脈。動脈血的直接進入，使得這些管壁異常薄的血管增大、擴張，呈搏動性。AVM可發生於腦和脊髓的任何部位。但以大腦額頂區為較常見，呈楔形，基底位皮質，頂朝向腦室。大的足以覆蓋整個大腦半球。由於血管畸形，管壁變薄，最後終於破裂而致SAH或腦內出血，常二者兼有之。大約10％的病人，合併有顱內動脈瘤。

極個別的情況下，SAH是由於脊髓AVM或椎管內動脈瘤的破裂而引起。

顱內動脈瘤或動靜脈血管畸形，由於管壁破裂血液湧入蛛網膜下腔，可迅即發生顱內壓升高。患者猶如發生腦震盪而昏迷，或甚至因腦推移而影響腦幹以致暴死。血液刺激引起無菌性腦膜炎，不僅表現劇烈頭痛，還由於刺激交感神經-腎上腺系統而出現高血壓與心律不齊等。血凝塊和血液刺激腦膜分泌大量滲出液，引起蛛網膜粘連，影響腦脊液循環通道或與吸收腦脊液有關的矢狀竇旁蛛網膜粒堵塞均可導致亞急性或慢性腦積水。動脈瘤破裂和血液刺激均可產生動脈痙攣，加上管壁水腫因素或血栓形成的參與，使其所供養的腦組織發生嚴重缺血，以致發生腦梗塞，出現偏癱等腦局灶受損的表現。血液可進入腦實質、腦室或硬腦膜下腔。

蛛網膜下腔出血後，血塊凝結在腦池、腦表面。紅細胞解體釋出含鐵血黃素可使腦皮質腦膜染上鐵鏽紅色。剝離血塊，暴露動脈壁有時可見破裂處呈一小紅點；通常由於破壞較大幾乎不能辨認。顯微鏡下可見到腦膜細胞及游離單核細胞有吞噬紅細胞的現象。來自軟膜和血管外膜的成纖維細胞滲入血塊，後者出現機化，最後形成蛛網膜下腔閉塞和疤痕形成。除此以外，還可能見到引起出血的原發病變跡象。