[醫療保健] 女性尿道擴張手術

尖銳濕疣屬於中醫「疣瘡」、「疣目」、「臊瘊」等範疇。男性好發於冠狀溝、龜頭、包皮、繫帶、尿道口，少數見於陰莖體部，同性戀者可發生於肛周及直腸。但很少見於陰囊。女性好發於大陰唇、小陰唇、陰蒂、女性後聯合、肛周、宮頸和陰道，偶見於腋窩、臍窩、乳房等處。尤其易發生於有慢性淋病、白帶多及包皮過長者。除以上部位外，人體的其他部位也可患病，如口腔、腋窩、臍窩、乳房下部、足趾間等。也可以從身體的其它部位自身接種到生殖器部位，但很少見。男性為乳頭樣、菜花樣突起，紅色，濕潤柔軟。女性為瘤樣、菜花樣皮損，如病程長，可相互融合，呈一串葡萄。

通常分兩型：Ⅰ型，表現為孤立的或多發的菜花或雞冠狀突起，多在外陰、肛周等部位；Ⅱ型，為乳頭狀、指狀或丘疹狀病變，多分佈於雙小陰唇內側、處女膜環、前庭、舟狀窩等粘膜。

流行病學資料表明，尖銳濕疣與生殖器癌之間有著密切的關聯。利用核酸雜交方法，在不同類型的生殖器腫瘤中測到了人類乳頭瘤病毒，同時在尖銳濕疣病損的組織中也測到該病毒。有報告5%～10％的外陰、宮頸和肛周的尖銳濕疣經過一段時期後可出現間變和發展為原位癌或浸潤癌。還發現15％陰莖癌、5％女性外陰癌是在原尖銳濕疣的基礎上發生的，特別是宮頸癌，發生惡變者尤其與HPV-16、18、31、33型有關。巨大尖銳濕疣可繼發癌變。許多實驗室研究也進一步表明，HPV、尖銳濕疣和生殖器癌三者之間存在著因果關係。外陰、陰莖或肛周的尖銳濕疣可以轉化為鱗狀細胞癌。這種轉化通常要5-40年。所以患尖銳濕疣後，一定要積極治療，徹底根治。找專科醫師治療是最佳的選擇，否則不適當的治療和刺激可加快惡變。

尖銳濕疣的臨床表現臨床表現多種多樣。在生殖器溫度較低而且乾燥部位的損害常常表現為小而扁平狀，而在溫熱、濕潤部位者常呈絲狀或乳突瘤狀。初起為細小淡紅色丘疹，後逐漸增大加多相互融合，表面凹凸不平，濕潤柔軟，呈乳頭瘤樣，雞冠樣，草樣，蕈樣或菜花樣突起，紅色或污灰色，根部常有蒂，且易發生糜爛滲液，易出血。皮損裂縫間常有膿性分泌物鬱積其中，致有惡臭，自覺有癢感且每因搔抓而引起繼發感染。由於不斷受到局部潮濕與慢性刺激的作用，往往迅速增長。有的女性患者甚至從外陰至陰道、宮頸等處都長滿了一片毛棘或很多小菜花狀突起，好似玫瑰色的芒刺或雞冠花。濕疣的數目少則數個，多則十餘個，數十個以至百個之多。極少數病人由於治療不及時，使濕疣長得很大，成為巨大濕疣，可向深部穿透，產生很多瘻管通向尿道或經5-40年惡變為癌腫。發生在直腸內大的濕疣可引起裡急後重感。當妊娠期體內激素水平劇變時，生殖器的供血豐富，機體免疫功能又有所下降，故生殖器疣的體積也迅速增大，甚至達到阻塞產道的程度。分娩時往往使疣體摩擦撕裂出血，由於其組織脆弱，會給縫紮止血帶來困難。有的濕疣在妊娠末或分娩後可以自然縮小以至消退。一般無明顯自覺症狀，介有瘙癢感，潮濕感或摩擦感。如有繼發感染時可伴有疼痛，陰道和宮頸有損害時表現為白帶增多或性交後出血。巨大皮疹可引起局部異物感或因摩擦而引起疼痛。性交時症狀可能加重。

部分病例為亞臨床感染或HPV病毒攜帶者，無肉眼可見的臨床表現。孕婦患尖銳濕疣後，人乳頭狀瘤病毒可通過分娩過程傳染給嬰兒，使之發生喉頭疣及引起喉部乳頭狀瘤。即使母體感染後無臨床症狀，病毒也可通過血液或胎盤傳播給胎兒，所以患有此病的婦女足月妊娠時，以做剖腹產術為妥。

【組織病理】
角化不全，棘細胞層高度肥厚，呈乳頭瘤狀增生，表皮增厚延長呈假上皮瘤樣，基底層棘層細胞可見多數核分裂像，頗似癌瘤、但細胞排列規則，真皮與表皮境界清楚，顆粒盡和棘層有空泡細胞，該細胞胞漿著色淡，中央有深嗜鹼性大而圓的核。

真皮毛細血管擴張，血管周圍有緻密慢性炎細胞浸潤。

【診斷】
尖銳濕疣常需與生殖器癌、扁平濕疣、假性濕疣、生殖器鮑溫樣丘疹病及珍珠樣丘疹病鑑別。

(1)生殖器部位癌皮損較硬，邊界不清，鱗狀上皮瘤有明顯的向深部浸潤，常形成潰瘍，有時應進行病理組織學檢查。尖銳濕疣一般呈乳頭狀生長，病變淺表，很少浸潤面。

(2)扁平濕疣為梅毒二期皮疹。扁平濕疣多發生於肛周及外生殖器周圍，基底寬，無蒂，外觀扁平，疣面潮濕、光滑。暗視野顯微鏡檢查可找到梅毒螺旋體，梅毒血清反應為陽性。詳見梅毒部分。

(3)假性濕疣又稱女性絨毛狀小陰唇，在成年女性的小陰唇內側上出現魚卵狀或細小絨毛狀、排列規則的增生物，互不融合，長期不變，醋酸白試驗陰性。

(4)生殖器鮑溫樣丘疹病本病較少見，主要與人類乳頭瘤病毒16型感染有關。表現為生殖器部位多發性棕紅色小丘疹，直徑2～10mm。臨床上很像尖銳濕疣，但組織學上類似鮑溫病的改變。作出這一診斷必須是專科醫師。

(5)珍珠樣丘疹病(珍珠狀陰莖丘疹病)發生於男性的龜頭，沿龜頭冠狀溝有排列整齊的大小一致的珍珠樣丘疹。米粒大小、圓頂、平滑，互不融合，長期不變。

(6)皮脂腺異位症：丘疹在粘膜內無重疊生長，多為淡黃色。

(7)傳染性軟疣：單個不融合的皮色半球形丘疹，周圍光滑，中央可擠出軟疣小體。

(8)軟下疳：外生殖器皮膚損害為不規則形潰瘍，伴痛性橫痃。潰瘍面滲出物涂片可能查到杜克雷桿菌。

尖銳濕疣的診斷辨認多靠醫生的臨床經驗，但由於性病在我國絕跡多年，臨床醫生的經驗有限，難免有判斷失誤的情況，據報告有些基層醫院的誤診率可達50－80％；尖銳濕疣多位於大小陰唇內側、陰道口及肛門部位，病變呈淡紅、鮮紅或暗紅色米粒大或豆粒大突起的疣狀增生物，疣體濕潤、柔軟，可單個或多個並存，有時呈菜花樣典型皮損。與尖銳濕疣相類似的疾患還有假性濕疣或絨毛狀小陰唇，後者多見於小陰唇內下側，刺狀突出物與陰唇顏色相仿，狀似天鵝絨一般，但病人多無症狀，只是白帶增多。其他容易誤診的還有處女膜贅狀物、扁平濕疣（二期梅毒疹）、皮脂腺增生等。

要準確辨別這幾種不同疾患，十分實用而簡便的辦法就是醋白試驗，即用5％冰醋酸液塗在病變部位，3分鐘後疣體發白者為尖銳濕疣，否則另當別論。或以浸有3—5％冰醋酸溶液的紗布包在可疑病變處3—5分鐘，若患處變白，則說明是亞臨床感染。

還可以做碘黃試驗，即用魯戈氏液涂後3分鐘，發黃者可以確診為尖銳濕疣。當然更可靠的辦法是做組織病理學檢查。近兩年，國內雜誌已有多篇報告談到假性濕疣的鑑別診斷問題，特別提到醋白試驗。但組織病理學檢查的診斷也並非易事，有時也很難確診，仍然有賴於檢驗者的業務水平和經驗。本病的明確診斷有賴於有效的病毒培養系統的建立、組織免疫化學和分子生物工程技術DNA探針的發展，那時就不會把假性濕疣擴大化，誤診為尖銳濕疣了。

發生於陰道或宮頸內的濕疣可能不大明顯，且變化多端，僅靠臨床檢查，可能誤診，常需做細胞學、陰道鏡及組織病理學檢查。

a.細胞學檢查：用陰道或宮頸濕疣組織涂片作巴氏染色，若發現角化不良細胞和空泡細胞混合存在，對本病有診斷價值。

b.免疫組織化學檢查：過氧化酶-抗過氧化酶抗體複合技術（即PAP法）是一種免疫學方法，採用特異性HPV的抗血清用來顯示病毒蛋白，籍此證明濕疣中的病毒抗原，較常規電鏡方法更為迅速、有效。

病理檢查有助於診斷，經棘細胞中上層出現空泡細胞最具診斷意義。

多聚酶鏈式反應(PCR)等分子生物學技術檢測HPV，此法還可用作亞型測定。但國內大多數醫療機構的PCR實驗由於條件不足，誤診現象太多，已經不足以作為診斷工具。現gopla正試圖採用基因芯片技術診斷尖銳濕疣，但由於成本仍高，並且依賴PCR將結果放大，只適用於實驗室研究，在近年難以推廣。

【治療】
目前治療尖銳濕疣主要是以外治為主，內治為輔。外治的方法很多，有藥物治療、冷凍治療、激光治療、微波治療、電燒治療、手術治療等。藥物治療方便，易於操作，但一般需要重複數次，而且有些藥物，如三氯醋酸，有灼傷粘膜的可能。

一、藥物治療。對於較小較少的損害。

(1)5％5-Fu軟膏5-Fu是一種常用的抗腫瘤藥物，它能抑制細胞的增殖，力量較為溫和，一般需治療2～3周。

(2)疣敵：用單孔或多孔的塑料小棒，將0.5％「疣敵」溶液滴於濕疣上，並使藥液慢慢滲透到疣基底，點藥後的濕疣紫色，待自干後即可，注意點藥不可過多，以避免藥液流到正常組織。點藥4小時後用清水洗去。

(3)醋酸：三氯醋酸是一種強酸，可用來燒灼疣體，一般用於治療Ⅱ型病變。塗抹前先用棉球醮2％的卡因貼敷於病變局部3￣5分鐘後，用棉簽醮50％三氯醋酸塗抹病變，使藥液達基底部；塗藥時注意勿傷及周圍健康粘膜組織，經期勿用；每週用藥2次。或用20%柳酸冰醋酸外搽。

(4)1-3％的肽丁胺霜外搽本藥，每日2次，無不良副作用，尚可用於陰道內的尖銳濕疣。或先用1：5000過錳酸鉀洗淨患處，再用霜厚層外塗，並以紗布包紮，每日換藥一次。4周為一療程。力量溫和，目前未發現毒副作用，需長期治療。

(5)疣脫欣（鬼臼毒素溶液）為新的高效的治療尖銳濕疣的藥物，無刺激性，外用局部，每日1次，連續3～5天即可。

(6)20-25％的足葉草酯酊(或0.5%足葉草脂毒素液)或液體石蠟製劑，直接搽於皮損處。或用20--25%足葉草脂溶於安息香酸酊或礦物油，於局部涂擦。每週用1～2次，不足6周可脫痂痊癒。因其毒性較大，每次的用藥量應限制在0.5ml以下，用藥面積不得超過10cm2，塗藥1-4小時後洗清局部。本藥有副作用，局部表現為紅斑，糜爛，燒灼痛，嚴重者可致潰爛和壞死改變。要注意保護周圍皮膚粘膜，初次塗藥2～4小時後用肥皂水洗去，重複塗藥時在6-8小時後也應洗掉，以免燒傷皮膚。有致畸作用，孕婦禁用。搽藥時注意保護周圍正常皮膚，可預先在正常皮膚上涂用凡士林做預防。此法用後疼痛較重，往往需要用止痛藥。可引起全身中毒反應，頭暈，嗜睡，昏迷，嘔吐等，用量多後有危險，可發生復發性神經炎、感覺異常、發熱、白細胞和血小板減少、昏迷甚至死亡。孕婦不得使用。

(7)爭光黴素、平陽黴素兌生理鹽水，外塗患處，每週用藥2～3次。

(8)無環鳥苷膏(9)保持患處清潔乾燥，用3%過氧化氫溶液或1：5000高錳酸鉀溶液等清洗。

(10)1-5%氟尿嘧啶霜或2%氟尿嘧啶溶液外搽，每日1次，每次只搽幾個病損，以免陰囊和粘膜發生糜爛反應。

(11)0.25%皰疹淨軟膏，每日2次。連續2周為一療程。

(12)克疣。目前比較好的外用藥品。毒性小，治療徹底，少留疤痕。（可找安貞醫院泌尿科）治癒後3月複查，以防復發。

(12)1%酉丁胺膏涂控，一日三次，堅持6周亦可望治癒。

二、微波治療。這是進入90年代後興起的治療方法。它的原理是利用微波的高頻震動，使疣體內部水分蒸發，壞死脫落。微波治療的特點是，疣體破壞徹底，不易復發，但創面恢復較慢，容易繼發感染。所以微波治療特別適用於治療疣體較大的，孤立、散在的，同時要遠離包皮繫帶的尖銳濕疣，以防損傷包皮繫帶，影響男性的性功能。

三、冷凍治療：液氮或二氧化碳乾冰冷凍，使疣組織（即皮膚損害局部）壞死。尖銳濕疣是由於尖銳濕疣病毒的感染，導致皮膚粘膜的良性增生。它有大量的小血管，增殖迅速。用冷凍的方法可使尖銳濕疣內結冰，形成組織局部的高度水腫，從而破壞疣體。冷凍治療的最大好處是局部不留痕跡，治癒率約70％左右。治療過程中除局部紅腫，疼痛及水皰反應外，一般無明顯後遺症。可用噴霧法或直接接觸法，適用於平坦較小的疣體。一般每週冷凍1次，連續2～3次。一般月經後治療。

四、激光治療：對外陰、肛門周圍等表淺的濕疣合適；它的特點是見效快，在治療的當時，疣體即可脫落。常用的是二氧化碳激光，燒灼疣體，一般1次即可使疣體脫落。但是，由於激光的光束過於集中的原故，激光治療只適用於疣體較小的尖銳濕疣，如疣體較大，激光治療很容易復發。治癒率可達80%。

五、電灼治療：電燒灼是較老的一種治療方法。過去皮膚科醫師常用高頻電刀或電烙鐵燒灼尋常疣、色素痣及其他皮膚贅生物。它的特點是操作簡單，見效快。高頻電刀能直接切除和乾燥疣體，治療也較徹底，但是，電燒灼瘡面癒合較緩慢。綜上所述，電燒灼治療，可用於任何尖銳濕疣的治療，但是對施術者的技術要求較高，燒灼太過或不足都是有害的。同時要注意無菌操作，預防感染。高頻電刀或電針，對宮頸或陰道較小病損治療較合適。較大的疣則需分批電灼。

六、女性尿道擴張手術切除：對帶蒂的較大、孤立的疣體可考慮手術切除。尖銳濕疣一般不主張手術切除，因為手術治療後，尖銳濕疣很容易復發，使治療失敗。但對帶蒂的較大的疣體或疑有惡變者，可考慮手術切除。有的患者尖銳濕疣生長過於迅速，或大如菜花，其他治療十分困難，可考慮手術治療。為防止復發，術後配合其他治療。根據疣塊、覆蓋面積，選擇病灶切除或外陰切除。

七、女性尿道擴張手術刮除法：治療時左手將病變部位的皮膚或粘膜繃緊，或手持消毒刮匙自根部稍用力將病變組織刮除；關徹底清除創面的殘餘病變組織，然後用33%三氯醋溶液或純碳酸溶液或3%氯化鐵液涂局部。

八、女性尿道擴張手術結紮法：適用於單個有蒡的小病灶，局部消毒和局麻後；用鑷子將疣組織提起，用止血鉗夾根部，再用1號絲線扎基基底部，一般於結紮後3-5天，疣體即可脫落。

干擾素：100萬單位天肌肉注射，連續治療10-14天然後改為每週注射3次，應用4周左右。2、局部注射：採用干擾素在病灶的基底部直接浸潤注射，一週2次。

聚肌胞（誘生劑）：一次20mg肌注，第周兩次。2-4周為一療程。

它們各有其適應症，其治癒率在50%～80％之間。須遵醫囑。