[醫療保健] 子宮肌瘤性不孕

子宮肌瘤性不孕：子宮肌瘤性不孕約佔不孕症1％-2.4％，而子宮肌瘤合並不孕的機率高達27％（12.7％-73.4％）（Wallach & Kempers，1933-1980）。子宮肌瘤是一種性激素依賴性腫瘤，尤多發生於生育年齡婦女，東方婦女肌瘤發生率高於西方婦女，故其肌瘤性不孕的發生率也較高，值得注意。

1.病因肌瘤的發生與遺傳、種族、地城、卵巢功能失調和性激素分泌紊亂有關，如知雌激素、孕激素、生長激素、催乳素、胰島素和某些細胞生長因子與肌瘤發生有密切關係，而孕激素及其受體功能升調與肌瘤生長直接相關。肌瘤性卵巢（myoneierstock）性激素分泌失調是肌瘤發生內源性病理學基礎，外源性性激素如口服避孕藥、不恰當性激素治療也是誘發肌瘤發生的重要因素。

2.種類依子宮肌瘤生長部位可分為壁間（43％）、粘膜下（23.3％）、漿膜下（16.8％）、宮頸（8.5％）、闊韌帶（3.5％）、脫入陰道（2.5％）、多發性肌瘤和合併子宮內膜異位症（8％）。子宮體部肌瘤約佔全部肌瘤的94％，是構成肌瘤性不孕的主要原因。

［引起不孕的機制］臨床觀察認為，單純性肌瘤引起的不孕並不多見，僅佔不孕症1％-2.4％，而臨床所見肌瘤性不孕為以肌瘤為主合併多種生殖生理和生殖內分泌功能紊亂所致，分析如下。

1.無排卵肌瘤性卵巢呈現與多囊卵巢相似病理改變，其主要特點是無排卵和性激素分泌紊亂，尤其呈單一或高雌激素分泌特徵，雌激素引起子宮肌細胞內孕激素受體及其功能的升調，從而促進肌細胞增生和肥大而致肌瘤的生長，無排卵本身是構成不孕的直接原因（Wallach & Kempers，1985），也有觀察認為罹患肌瘤仍可有正常排卵而與上述觀點相左。

2.子宮內膜組織和功能學紊亂包括子宮內膜腔形態變異不利於精子儲存、成活、上游，進入輸卵管獲能和授精，子宮內膜組織學在罹患肌瘤時常呈現增生、增殖、分化不良，或與卵巢激素分泌失同步化（asynchrony），不利於孕卵著床、胎盤植入和胚胎發育。

3.子宮內分泌功能失調現知，人類子宮具有內分泌功能，在卵巢激素的影響下分泌前列腺素（PGI2/TXA2）、催乳素、內啡吠（β-endorphin）和特異性子宮蛋白質和酶類，上述功能對於精子儲存和成活具有重要意義，罹患肌瘤時子宮內分泌功能失調，改變局部內環境而不利於受孕。

4.子宮平滑肌舒縮活動性紊亂罹患肌瘤時，子宮內膜間質分泌PG 增加從而引起子宮肌收縮活動增強而不利於精子存留和孕卵著床，PG增加誘發局部炎症使子宮內膜和肌瘤壞死和潰瘍，細菌和內毒素促進炎性細胞如巨噬細胞、中性粒細胞內誘生型一氧化氮合成酶（INOS）生成併合成一氧化氮（NO），NO的細胞毒作用不利於精子和孕卵的成活，位於子宮角部和子宮頸部肌瘤影響正常子宮收縮的活動性和節律性，降低子宮對精子和孕卵容受性，也是導致不孕原因。

5.子宮內膜和肌層血管系統和微循環功能失調Miller & Ludovici（1985）研究發現子宮肌瘤合併無排卵時，單一雌激素刺激所誘發子宮內膜增生過長除引起月經過多外，同時也引起子宮內膜血管系統相微循環功能失調，如異常血管增生，子宮內膜基底靜脈、螺旋靜脈和周圍靜脈叢充血和擴張，導致內膜營養不良和缺氧，多發性和粘膜下肌瘤可使宮腔變形和內膜面積增大至正常宮腔內膜的數倍到數十倍，以上變化均不利於妊娠。

［臨床表現］：

1.盆腔痛34％如下腹墜痛，腰背痛，深部盆腔痛，痛經，性交痛等。

2.月經失調30％如月經過多，經期延長，頻發月經，經間出血等，月經改變與子宮肌瘤生長部位有關，尤多見於粘膜下肌瘤和多發性肌瘤。

3.不孕27％（12.7％-73.4％）可為原發性或繼發性不孕。

4.病理妊娠3％如流產，異位妊娠，早產，胎盤位置異常，胎位異常，難產等。

5.盆腔包塊9％見於巨大多發性肌瘤和漿膜下肌瘤，同時可出現局部壓迫症狀如排便困難、尿頻、輸尿管和腎盂積水等。

6.繼發性貧血25％見於粘膜下肌瘤和多發性肌瘤，長期月經過多而未及時治療者，粘膜下肌瘤合併感染時可出現陰道排液和白帶增多。