[資訊分享] 兒童過敏性鼻炎用藥

兒童過敏性鼻炎用藥過敏性疾病（主要包括哮喘、變應性鼻炎）是近年來十分引人關注的全球公共健康問題，也是兒童期最常見的慢性疾病。在工業發達國家發病率居高不下，過敏性鼻炎的發病率可達10-20%，高者可達30%，美國約為15%左右，很多國家哮喘發病率超過10%。我國過敏性疾病的發病情況也不容樂觀。

兒童過敏性鼻炎用藥在臨床實踐過程中常見的問題表現在以下幾個方面：
1.兒童過敏性鼻炎用藥家長通常會將「過敏性鼻炎、過敏性哮喘」當作「感冒」治療，耽誤了過敏性疾病的早期治療；2.兒童性鼻炎的共患疾病，包括可能的中耳炎、過敏性結膜炎嚴重影響患兒的生活質量，並且對學習能力產生一定的影響。

與哮喘一樣，炎性過程在鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉的病理髮生機制過程中起重要作用，GINA（哮喘管理與預防全球創議）2004中特別提到：哮喘、鼻炎常常同時存在，鼻炎通常在哮喘之前發作，大多數哮喘患者伴有季節性/常年性變應性鼻炎的症狀；有效治療鼻炎可以改善哮喘。抗組胺藥在特應性皮炎、濕疹、哮喘伴有鼻炎的治療中起作用，單獨的抗組胺藥不能減輕哮喘的急性發作，抗組胺藥與皮質激素噴劑聯合應用可以減少哮喘的發作，減輕哮喘發作的症狀；鼻內給藥，尤其是鼻內糖皮質激素可以顯著減少導致哮喘患者接受急診治療的哮喘發作。這些結果支持哮喘合併上呼吸道疾病的患者應使用鼻內糖皮質激素。

歐洲過敏與臨床免疫學會（EAACI）專家組制定並發表了「過敏性鼻炎的治療」與「過敏性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）」指南。ARIA指南同時也是與WHO協作，依照循證醫學方法制定的。這些指南表明兒童過敏性鼻炎（包括間歇性和持續性）的處理應當遵循與成年人相同的原則，但需要改變劑量並對不良反應加以關注。

根據ARIA建議，過敏性鼻炎處理的第一步是避免接觸過敏原，進行環境控制；事實上該措施有效性侷限，藥物治療建議以臨床事實為依據；根據症狀的輕重，口服或局部抗組胺藥是兒童間歇性和輕度持續性過敏性鼻炎的主要治療藥物，對於中度至重度的持續性鼻炎，或儘管使用了環境控制和/或口服或局部抗組胺藥或色酮類藥物仍未有效控制症狀時，建議使用鼻用皮質類固醇，之後為合併使用抗組胺藥和鼻用皮質類固醇。

指南對某些鼻用皮質類固醇對生長發育的可能影響有所考慮，並建議在接受鼻用皮質類固醇治療時需對兒童進行監測。推薦兒童使用無鎮靜效應的抗組胺藥以防認知功能損害。

新一代抗組胺藥是輕度間歇性過敏性鼻炎的首選藥物。對於年齡＜12歲的兒童，目前批准的新口服抗組胺藥有：氯雷他定、西替利嗪。氯雷他定由於具有片劑和口服糖漿2種劑型，臨床上比較容易為患兒和家長所接受。

鼻用皮質類固醇是用於兒科過敏性鼻炎治療最有效的抗炎藥；目前批准用於兒科過敏性鼻炎治療的鼻用皮質類固醇包括丙酸倍氯米松、布地奈德氟替卡松、糠酸莫米松和曲安西龍。其中糠酸莫米松（內舒拿）是國家食品藥品監督管理局批准用於3歲及以上兒童使用的糖皮質激素鼻噴劑，是美國SFDA批准惟一一個可用於2歲兒童使用的鼻內糖皮質激素藥物。

鼻內抗組胺藥，例如氮斯汀和左卡巴斯汀也可用於兒童。氮斯汀適用於5-12歲的兒童，已證實其對過敏性鼻炎患兒是有效的。然而，氮斯汀味苦，而且與安慰劑相比嗜睡率高（11.5％vs 5.4％）。

局部色酮類藥物，色甘酸鈉和奈多羅米，似乎也是安全的且不良反應少，在過敏性鼻炎兒童使用頗廣。然而，它們的療效有限，且需每日多次給藥，因此通常推薦用於輕度和早期鼻炎或作預防用。

局部減充血劑應僅限於短期使用（長期使用可導致快速抗藥反應、反跳性鼻粘膜腫脹和藥物性鼻炎）。在小於1歲的兒童，應慎用減充血劑，因為其治療濃度範圍很窄，在高劑量時容易出現安全性問題。尤其是偽麻黃鹼，不建議在1歲以下兒童使用。

異丙托溴銨噴劑，一種鼻內抗膽鹼能藥，可用於輕度兒童過敏性鼻炎的間斷治療，或用於嚴重病例的輔助治療。不良反應包括鼻干、易激惹、燒灼感、充血、口乾和頭疼，在兒童與成年人相似。全身不良反應很少，儘管有時用藥量超過400 mg/d。

由於過敏性鼻炎的最佳治療可以改善共存的哮喘，因此必須考慮改採用的治療措施是否對過敏性鼻炎與哮喘同時有效。例如，皮質類固醇和抗白三烯藥物對兩種情況都有效，α腎上腺素能拮抗劑只對過敏性鼻炎有效，β受體拮抗劑只對哮喘有效，抗組胺藥對哮喘的效果差於過敏性鼻炎。給藥途徑也應予考慮。口服使用的藥物可能同時治療鼻部和支氣管的症狀。在使用鼻內吸入加支氣管吸入皮質類固醇時，由於可能疊加不良反應，因此必須慎重。抗白三烯藥物尤其適用下列病人的治療：吸入技術依從性不好的成人、小兒；吸入激素不能耐受者；害怕使用吸入方法者；要求或習慣使用口服藥物者；常規甚至高劑量皮質激素吸入不能有效控制病情，需外加聯合用藥者；皮質激素抵抗型哮喘者；對阿司匹林過敏者；運動激發性支氣管痙攣者；合併過敏性鼻炎者。

小兒過敏性鼻炎有許多治療選擇。然而，目前證實新口服抗組胺藥和鼻用皮質類固醇有效且安全性良好，因此將其作為第一線治療藥物的選擇。