[醫療保健] 慢性宮頸炎的病理改變

慢性宮頸炎在局部可以有種種不同表現：
子宮頸糜爛（cervical erosion）子宮頸糜爛是慢性宮頸炎炎性病變過程中最多見的局部特徵。宮頸表面呈紅色病損，是鱗狀上皮脫落，為柱狀上皮所代替，上皮下血管顯露的結果。糜爛面與周圍的正常鱗狀上皮有清楚的界限。因非真正糜爛，又稱「假性糜爛」（「pseudoerosion」）。依炎症的程度和柱狀上皮生長的速度，宮頸糜爛可表現為3種類型。

（一）單純型：在炎症初期，糜爛面為單層柱狀上皮所覆蓋，表面平坦，外表光滑。

（二）顆粒型：由於宮頸腺上皮過度增生和間質的增生，糜爛面凹凸不平，而呈顆粒狀。

（三）乳突型：腺上皮及間質增生顯著，表面凹凸不平更明顯，形成乳突狀突起。

臨床常根據糜爛面積將其分成輕、中、重度。凡糜爛面積小於子宮頸總面積1/3者為輕度（Ⅰ°），佔1/3～1/2者為中度（Ⅱ°），超過1/2總面積者為重度（Ⅲ°）
特別值得提出的是子宮頸糜爛的癒合過程。在炎症病變稍減弱的情況下，鄰近的鱗狀上皮向覆蓋糜爛面的柱狀上皮下生長，逐漸將腺上皮推移，最後完全由鱗狀上皮覆蓋而痊癒。這種由鱗狀上皮直接替代的情況雖然存在，但間接的替代則更為多見，即在柱狀上皮下常存在一行較小的圓形細胞，稱基底細胞（basal cell）或儲備細胞（reserve cell），在糜爛的癒合過程中這些細胞增生，最後發化成鱗狀上皮。糜爛的癒合常呈片塊狀分佈：並因這種新生的鱗狀上皮生長於炎性組織的基礎上，故表層細胞極易脫落而變薄，稍受刺激即又恢復糜爛。因此，癒合和炎症的擴展交替發生，治療不徹底，極難痊癒。

上述癒合過程，不僅發生在糜爛表面，隱凹的腺體及增生的腺樣間隙所被覆的柱狀上皮同樣可被覆層上皮所替代。這種腺上皮的復層化與表皮化（epidermization），通常稱為「鱗狀上皮化生」（squamous metaplasia）。化生程度有很大差異，有時腺上皮全部被替代，有時僅腺體的一邊或腺體開口處被替代，有的整個腺樣結構形成實質性細胞團塊位於子宮頸間質之中。由於慢性子宮頸炎的發病率極高，因而在子宮頸活檢中，鱗狀上皮化生的發現率可高達70～80%左右。鱗狀上皮化生是糜爛癒合過程的一種變化，沒有形成癌的傾向，並非癌前病變，不應與間變（anaplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）混淆。

此外，宮頸糜爛的形成可能尚有以下兩種原因：①所謂先天性糜爛：在胚胎發育後期，陰道與子宮頸的陰道部分均為移形上皮所覆蓋，至第六個月時，這種上皮向頸管內伸展，及至足月時，宮頸管粘膜的柱狀上皮向外生長，超越子宮頸外口，約有1/3新生女嬰保持這種狀態，其外觀與成人的炎性宮頸糜爛相似，故有「先天性宮頸糜爛」（「congenital cervical erosion」）之稱，但一般僅持續存在數天，至來自母體的雌激素水平降落後，即自然消退；②由於宮頸內膜柱狀上皮增生，超越宮頸外口所致之宮頸糜爛，外觀同炎性宮頸糜爛，只發生於卵巢功能旺盛的生育期年齡，而不發生於青春期或絕經期後，並好發於妊娠期，而往往有產後自行消退的傾向。患者雖感白帶增多，但為清潔粘液，病理檢查在柱狀上皮下沒有炎症細胞浸潤或僅見少數淋巴細胞，並以前述的乳頭狀與腺樣糜爛的組織象為特徵。所有這些現象均足以說明這類糜爛的形成，可能是性激素的平衡失調，而與炎症無關，只是在糜爛的基礎上有可能繼發炎症，但這僅是後果而不是發生糜爛的原因。糜爛可能是雌激素作用的緣故，但有些動物實驗發現，注射睾丸酮後獲得類似人的腺性糜爛變化。因此認為雄激素能使子宮頸上皮改變成粘液性並趨向於形成腺體，孕激素的作用在這方面類似雄激素，而雌激素的作用是使上皮增生成為高度角化的復層扁平上皮。

綜上所述，宮頸糜爛的病因除絕大多數為炎症外，尚可能由內分泌紊亂所引起。在鑑別上應注意發生時期及有無與炎症相關的誘因與體徵，病理學檢查亦可供參考，治療上也稍有不同（詳見治療）。

在慢性子宮頸炎時，子宮頸腺體及周圍組織都增生。當腺管被周圍組織所擠壓，腺口阻塞，使腺體內的分泌物不能外流而瀦留於內，致腺腔擴張，形成大小不等的囊形腫物，稱為「子宮頸腺瀦留囊腫」（retention cysts of the cervical glands），又稱納博特囊腫（Naboth''s cysts）（圖2）。其包含的粘液常清澈透明，但可能由於合併感染而呈混濁膿性。囊腫一般小而分散，可突出於子宮頸表面。小的僅有小米粒大，大的可達玉米粒大，呈青白色，可能伴有糜爛，但亦常見於表面光滑的子宮頸。由於慢性炎症的長期刺激，宮頸組織反覆發生充血、水腫，炎性細胞浸潤及結締組織增生，致使子宮頸肥大（cervical-hypertrophy），嚴重者可較正常子宮頸增大1倍以上。炎症痊癒後，充血、水腫減輕或消退，而由於纖維化，宮頸雖已全部被覆鱗狀上皮，表面光滑，但仍維持其已肥大的體積；宮頸腺囊腫亦仍保持其突出的囊狀外形。