[懷孕護理] 認識產前及產後出血

產前小心！胎盤異常易引發出血
妊娠期間無論出血量多寡，一旦發生，便是不容小覷的警訊，更是懷孕不正常的重要指標，準媽咪千萬不能大意。但究竟是哪些原因，導致有可能危及母子健康的產前出血？根據醫學上的定義，所謂產前出血指的是「懷孕28～32周至分娩前的陰道出血」，雖然產前出血可能是由子宮感染或病變造成，但一般均指胎盤出血，其主要原因有二：

原因1 前置胎盤
一般情況下，胎盤位於子宮的上方，但有些胎盤會移動到子宮口的位置，即堵住子宮口，這種狀況就稱為前置胎盤，主要症狀為無誘因、無痛性的反覆陰道流血，如長時間不止，對母體及胎兒來說都可能造成危險。至於那些原因，容易造成前置胎盤？如果產婦頭胎施行剖腹產，則將提高第二胎前置胎盤的機率。此外，高齡、之前子宮曾動過包含流產手術、子宮內膜搔刮手術等手術、多胞胎、多產次以及有吸菸習慣的女性，也是高危險群。再者若上一胎曾發生過前置胎盤，則下一胎再發生機會也會較一般孕婦高。

無痛性出血更需小心留意
前置胎盤最常見的臨床表徵是無痛性出血，通常在懷孕28週後發生，容易伴隨早產、胎位不正及貧血，若貧血較嚴重，胎兒容易發育不良，甚至胎死腹中，生產時對母體也比較危險。此外，因前置胎盤引發的出血量第一次通常不多，較容易被忽略，但越到懷孕晚期，胎盤越大，出血量也會越多，可能造成嚴重貧血及凝血功能異常，有些孕婦甚至人在醫院安胎、平穩躺在床上，也會突然大量出血──出血量甚至高達1000c.c.。這種情形的發生，在臨床上迄今無法找出原因，而定期、完整的產前檢查，是預防前置胎盤危及母子健康的重要功課，準媽媽們切計千萬不可以偷懶！

胎兒體重到達標準即可提早剖腹
一般孕婦在進行產檢時，若發現有前製胎盤問題，醫師皆會特別註明。若在即將臨盆前，胎盤仍附著在子宮頸內口前面，便無法以自然產分娩；也有部份前置胎盤的孕婦，由於子宮被胎兒撐大、胎盤隨子宮伸展往上拉，致使分娩前盤胎離開子宮頸內口前端，遇到這樣的狀況，仍可嘗試自然產。但孕婦若確定是完全性或部份性胎盤前置，則只能選擇剖腹產，以免腹中胎兒因缺氧或養份不夠而窘迫。透過先進的超音波檢查，醫師可先評估胎兒體重，只要超過2500公克便可提早進行剖腹產、而不必等到預產期，對孕婦的健康將更有保障。

胎盤異常外的其他出血原因
除了胎盤異常外，在懷孕初期還有可能因為流產、子宮外孕、葡萄胎、子宮頸閉鎖不全以及生殖道的發炎、感染、瘜肉、腫瘤等原因導致出血。建議就診進行詳細的檢查，配合處方安胎，必要時應住院治療。

原因2 胎盤早期剝離
胎盤在生產前與子宮壁脫離即為胎盤早期剝離。一般來說，胎盤如同胎兒自母體獲取營養與氧氣的基地，而胎盤早期剝離的情況就如同把胎兒的氧氣罩拿掉，進而阻斷與母體之間的聯繫，對胎兒的心跳也會受到影響（如：胎兒窘迫等）；至於母體部分，胎盤早期剝離造成的子宮內出血，有可能對孕婦的生命造成威脅，更是不可不慎重。

血壓高+水腫+蛋白尿3症狀切勿大意
孕婦若有妊娠高血壓症狀，當血管壁壓力太大時，血管會產生病變、痙攣，血流不順暢或血液流量無法完整供應養份、氧氣的情形，便有可能導致胎盤剝離。除妊娠高血壓外，高齡產婦、抽煙、飲酒和多胎次生產、受到強烈碰撞以及少數臍帶較短的狀況，也都是胎盤早期剝離的危險因子，準媽媽應避免煙酒並定期產檢。

在症狀部分，胎盤早期剝離經常伴隨嚴重的腹部疼痛和出血，此時出血會浸潤子宮並穿透子宮壁，導致子宮充血、變得堅硬，併由正常的顏色轉為深紫。需要特別注意的是，從陰道流出的血液無法反應真正的失血量，因為血液有可能隱藏在子宮裡，危及到胎兒和母體的健康。

原來如此！臍帶長短學問大
臍帶是由一大兩小、共三條血管組成，週邊包裹著柔軟的膠質及薄膜，外觀看來就像是3根繩子旋轉束在一起。正常的臍帶長度約50至90公分不等，但有些因為太短，缺乏彈性空間，可能造成過度拉扯而導致胎盤早期剝離、臍帶內出血或分娩後子宮外翻。

產後留意！早期出血危險性較高
產後出血廣義來說是指胎兒娩出後的（非惡露性質）出血。但究竟多少的出血量，才算超過正常範圍？根據標準，產後24小時內總出血量自然產大於500c.c.、剖腹產大於1000c.c.，都算是產後出血。即使如此，根據臨床經驗，有些孕婦在生產過程中做會陰切開，導致出血量提高，此屬正常現象，毋須擔心。

產後出血會根據發生的時間分為「早期」（Primary／Early）和「後期」（Secondary／Late）兩種：前者胎兒出生後24小時內發生的；後者為分娩後24小時後到六週內發生的。早期的產後出血是臨床上最常見的，危險性也較高，必須立刻作適當的處理。

引發早期產後出血的常見原因包括子宮收縮不良、胎盤殘留、產道損傷、植入性胎盤及瀰漫性血管內凝血（DIC）幾種，其中以子宮收縮不良為主要原因。另外，妊娠合併子宮肌瘤也會使子宮收縮無力，多產次孕婦由於子宮肌肉有纖維化現象，產後子宮收縮不良的機會也增多。頭胎發生過產後出血情況的女性，在第二胎產後尤須特別小心觀察。

原因1子宮收縮不良
所謂子宮收縮不良，意即產婦子宮無法有效收縮，導致胎盤娩出後，胎盤附著部位的子宮壁內血管竇不能關閉，而引發致持續大量出血，常見於子宮無力、多胎懷孕、羊水過多、巨嬰、應用大量鎮靜劑或者產程中麻醉止痛、產程過長或過短、施打摧產素等狀況。

若產婦子宮收縮不良，可透過血管注射，或直接將收縮劑注射在肚皮上，穿過肚皮進入子宮。子宮收縮劑是為一種前列腺素，會讓產婦在分娩過後幾天，哺餵母乳時感覺肚子痛痛的、硬硬的，這是正常的情形，因為子宮正在收縮。哺餵母乳除了能幫助子宮收縮，還提供嬰兒至少兩個月、來自媽媽的滿分養份，十分值得鼓勵。

原因2產道損傷
產婦在分娩後至少應觀察兩個小時，若子宮收縮良好卻持續出血，即有可能是產道損傷。例如巨嬰，嬰兒的頭太大、肩膀太寬會造成媽媽的產道撕裂傷，會陰、陰道壁、子宮頸也會裂開，須馬上縫合。只要縫合平整，就不會出血了。

原因3胎盤殘留
還有一種情形是胎盤殘留。通常在產婦生產後半小時內，胎盤也會一併娩出，但有些醫師會在產婦生產後十分鐘，開始按摩子宮，待子宮一收縮，便順著臍帶慢慢把胎盤拉出，然後將其切開，檢查是否完整。若有缺少或殘留的胎盤組織附著在子宮壁內，也會造成產後出血。

原因4植入性胎盤
較為罕見的植入性胎盤，意指胎盤在產婦生產後無法自子宮剝離，直接附著在子宮肌肉層上，會造成持續大量出血。在無法控制出血的情況下，若產婦未來沒有再生育的計畫，必要時醫師會建議切除子宮，以確保母體的健康。

罕見的子宮內翻
子宮內翻是非常少見的例子，但也會造成產後的大量出血。由於胎盤娩出後連同子宮一起拉出來，造成子宮無法收縮而持續出血，此時醫生會順著產道進行手工操作復位。若仍無法恢復就要進行手術。

原因5瀰漫性血管內凝血（DIC）
死胎、羊水栓塞及嚴重的胎盤早期剝離等原因，會造成凝血功能不足，產生凝血問題。一般血液大約在半小時後，會凝結成類似果凍的形態，但如果血流時間過長，血液中的凝血因子不足，即便再久仍呈液狀，這就是瀰漫性血管內凝血（dessiminated intiavascular coagulation,DIC），應立即補充體液、血液和凝血因子。產婦持續出血或輸血太慢才會發生以上狀況，若醫護人員能在第一時間注意到產婦生產過後的狀況，就能避免。

小標：羊水栓塞最危急！
在產台上最危急的情形之一莫過於羊水栓塞，死亡率高達80%。羊水栓塞有可能肇因於生產過程的壓迫，使羊水進入肺部堵塞血管，但目前仍無從預防。當羊水栓塞發生，產婦會覺得呼吸困難、喘不過氣，並伴隨臉色發黑、血壓下降、大量出血以及血液不凝固等情形，好發於產前、產後5分鐘左右。大約20%的產婦在急救後可保住生命，但卻可能留下後遺症。由於大量出血，血液帶氧量不夠致使腦部缺氧，腦下垂體的前葉因缺氧而受損，引起神經方面損壞，例如記憶力變差或是無尿症、無月經症。

‧無尿症：產後大量出血，持續血壓低於80mmHg可能引發產婦的腎小管損壞，成為無尿症。
‧無月經症：腦下垂體因缺氧而受損，造成日後的內分泌失調和無月經症。
‧奶水缺乏：由於產後大量出血造成產婦缺少奶水，但因為缺乏母乳哺餵，少了對子宮的反射刺激，使得子宮更加收縮不良。

當產後出血狀況發生，需仰賴醫師專業判斷做處理，因為無論瞬間的大量出血或長時間的少量、持續出血，都會造成產婦休克，特別當出血量超過1000c.c.，患者會出現頭暈、冒冷汗、心跳加快、臉色蒼白，視力模糊、想睡覺、血壓下降的狀況。此時除止血外，透過點滴和靜脈注射維持正常的循環血量也是重要的處理目標。