[醫療保健] 免疫性結膜炎

免疫性結膜炎以前又稱變態反應性結膜炎，是結膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應。結膜經常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動物羽毛等接觸，也容易遭受細菌或其他微生物的感染（其蛋白質可致敏），藥物的使用也可使結膜組織發生過敏反應。由體液免疫介導的免疫性結膜炎呈速髮型，臨床上常見的有枯草熱、異位性結膜炎和春季角結膜炎；由細胞介導的則呈慢性過程，常見的有泡性結膜炎。眼部的長期用藥又可導致醫源性結膜接觸性或過敏性結膜炎，有速髮型和遲髮型兩種。還有一種自身免疫性疾病，包括乾燥性角結膜炎、結膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合症等。

一、春季角結膜炎春季角結膜炎又名春季卡它性結膜炎、季節性結膜炎等。青春期前起病，持續5~10年，多為雙眼，男孩發病率高於女孩。該病在中東和非洲發病率高，溫帶地區發病率低，寒冷地區則幾乎無病例報導。春夏季節發病率高於秋冬兩季。

【病因】尚不明確，其免疫發病機制是Ｉ型和Ⅳ型超敏反應。很難找到特殊的致敏原。通常認為和花粉敏感有關。各種微生物的蛋白質成分、動物皮屑和羽毛等也可能致敏。近來，發現春季角結膜炎病人角膜上皮表達細胞粘附分子ICAM-1。淚液中可分離出特異性的IgE 、IgG，組胺和類胰蛋白酶升高，血清中組胺酶水平下降。因此發病機理和體液免疫（IgG、IgE）及細胞免疫都有關。春季角結膜炎也見於免疫球蛋白E綜合症的病人。

【臨床表現】　臨床上把春季性角結膜炎分為瞼結膜型、角結膜緣型及混合型三種（圖7-3）。患者眼部奇癢，粘絲狀分泌物，夜間症狀加重。可有家族過敏史。

瞼結膜型的特點是結膜呈粉紅色，上瞼結膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細血管叢。下瞼結膜可出現瀰散的小乳頭。嚴重者上瞼結膜可有偽膜形成。除非進行冷凍、放療和手術切除乳頭等創傷性操作，一般反覆發作後結膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。

角結膜緣型更常見於黑色人種。上下瞼結膜均出現小乳頭。其重要臨床表現是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯。

混合型瞼結膜和角膜同時出現上述兩型檢查所見。

各種類型春季角結膜炎均可累及角膜，文獻報告角膜受損發生率3％-50％不等。以瞼結膜型更為常，主要是由於肥大細胞及嗜酸性細胞釋放炎症介質引起。角膜受損最常表現為瀰漫性點狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無菌性上皮損害，多分佈於中上1/3角膜稱為「春季潰瘍」。部分患者急性期可在角膜緣見到白色Horner-Trantas結節。結膜分泌物涂片和Trantas結節活檢行Giemsa染色，可見大量嗜酸性粒細胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。該病和圓錐角膜可能有一定關係。

【診斷】根據男性青年好發，季節性反覆發作，奇癢；上瞼結膜乳頭增生呈扁平的鋪路石樣或角膜緣部膠樣結節；顯微鏡下結膜刮片每高倍視野出現超過2個嗜酸性粒細胞，即可作出診斷。

【治療】春季結膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕症狀，長期用藥則對眼部組織有損害作用。治療方法的選擇需取決於病人的症狀和眼表病變嚴重程度。物理治療包括冰敷，以及在有空調房間可使病人感覺舒適。病人治療效果不佳時，可考慮移居寒冷地區。

局部使用糖皮質激素具有抑制肥大細胞介質的釋放，阻斷炎症細胞的趨化，減少結膜中肥大細胞及嗜酸性粒細胞的數量，抑制磷脂酶A2，從而阻止花生四烯酸及其代謝產物的產生等多種功能。對遲發性超敏反應亦有良好的抑制作用。急性期患者可採用激素間歇療法，先局部頻繁（例如每2小時一次）應用激素5-7天，後迅速減量。頑固的瞼結膜型春季角結膜炎病例可在瞼板上方注射0.5-1.0 ml短效激素如地塞米松磷酸鈉（4 mg/ml）或長效激素如去炎松奈德（40 mg/ml）。但要注意長期使用會產生青光眼、白內障等嚴重併發症。

二、過敏性結膜炎過敏性結膜炎是由於眼部組織對過敏原產生超敏反應所引起的炎症。本節專指那些由於接觸藥物或其他抗原而過敏的結膜炎。有速髮型和遲髮型兩種。引起速髮型的致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清洗液等；藥物一般引起遲髮型，如睫狀肌麻痺藥阿托品和後馬托品，氨基糖甙類抗生素，抗病毒藥物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐劑硫柳汞和乙二胺四醋酸及縮瞳劑等。

【臨床表現】接觸致敏物質數分鐘後迅速發生的為Ｉ型超敏反應，眼部瘙癢、眼瞼水腫和腫脹、結膜充血及水腫。極少數的免疫性結膜炎病人可表現為系統性過敏症狀。在滴入局部藥物後24-72小時才發生的為遲發Ⅳ型超敏反應。表現為眼瞼皮膚急性濕疹、皮革樣變。瞼結膜乳頭增生、濾泡形成，嚴重者可引起結膜上皮剝脫。下方角膜可見斑點樣上皮糜爛。慢性接觸性瞼結膜炎的後遺症包括色素沉著、皮膚瘢痕、下瞼外翻。

【診斷】根據有較明顯過敏原接觸史，脫離接觸後症狀迅速消退；結膜囊分泌物涂片發現嗜酸性粒細胞增多等可以診斷。

【治療】查找過敏原，Ｉ型超敏反應經避免接觸過敏原或停藥即可得到緩解。局部點皮質類固醇眼藥水（如0.1％地塞米松）、血管收縮劑（0.1％腎上腺素或1％麻黃素），伴有瞼皮膚紅腫、丘疹者，可用2~3％硼酸水濕敷。近年來，研製的幾種新型藥物如非甾體類抗炎藥0.5%酮咯酸氨丁三醇、抗組胺藥0.05%富馬酸依美斯汀以及細胞膜穩定劑萘多羅米鈉點眼，可明顯減輕症狀。嚴重者可加用全身抗過敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、抗組胺藥或激素等。

三、季節性過敏性結膜炎季節性過敏性結膜炎又名枯草熱性結膜炎，是眼部過敏性疾病最常見的類型，其致敏原主要為植物的花粉。

【臨床表現】該病主要特徵是季節性發作（通常在春季）；通常雙眼發病，起病迅速，在接觸致敏原時發作，脫離致敏原後症狀很快緩解或消失。最常見的症狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現，高溫環境下症狀加重。

主要體徵為結膜充血及非特異性瞼結膜乳頭增生，有時合併有結膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現。很少影響角膜，偶有輕微的點狀上皮性角膜炎的表現。

許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。

【治療】
．一般治療包括脫離過敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結膜囊等手段。

．藥物治療常用的有抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑，對於病情嚴重，使用其它藥物治療無效的患者可以考慮短期使用糖皮質激素。多採用局部用藥，對於合併有眼外症狀者可以全身使用有抗組胺藥、非甾體類抗炎藥及糖皮質激素。

．脫敏治療如果致敏原已經明確，可以考慮使用脫敏治療。對於因植物花粉及雜草引起的過敏性結膜炎其效果相對較佳。但對於許多其它原因引起的過敏性結膜炎患者，其治療效果往往並不理想。

【預後】預後良好，多無視力損害，很少出現併發症。