[資訊分享] 鏈球菌感染後的急性腎小球腎炎

【診斷】

典型病例於咽峽部、皮膚等處鏈球菌感染後發生水腫、血尿、蛋白尿等症狀，診斷多無困難。一般鏈球菌感染後急性腎小球腎炎的診斷至少以下列三項特徵中的兩項為依據：①在咽部或皮膚病變部位檢出可致腎炎的M蛋白型β溶血性鏈球菌A組;②對鏈球菌胞外酶的免疫反應-抗鏈球菌溶血素「O」(ASO)、抗鏈球菌激酶(ASK)、抗脫氧核糖核酸酶B(ADNAaseB)、抗輔酶Ⅰ酶(ANADase)、抗透明質酸酶(AH)，有一項或多項呈陽性，咽部感染後ASO增高，皮膚感染後AH、ADNAase和ANADase反應陽性;③C3血清濃度短暫下降，腎炎症狀出現後8周內恢復正常。症狀不明顯者必須詳細檢查，特別應反覆檢查尿常規方能確診。

【治療措施】

急性腎小球腎炎大多可自癒，因此對輕症病例不必過多用藥，可採取下列措施。(一)休息休息對防止症狀加重、促進疾病好轉很重要。水腫及高血壓症狀顯著者應完全臥床休息的意見不一致，但若稍活動即引起症狀及尿常規異常加重時，則仍以臥床為宜。應避免受寒受濕，以免寒冷引起腎小動脈痙攣，加重腎臟缺血。

(二)飲食在發病初期，飲食控制甚為重要，原則上給予低鹽飲食並限制水，因大多數病人有水腫和高血壓;若血壓很高，水腫顯著，應予以無鹽飲食，每日入液量限制在1000ml以內。尿閉者應按急性腎功能衰竭處理，成人蛋白質每日宜在30～40g，或按蛋白質0.6/(kg·d)計算，以免加重腎臟負擔。

(三)控制感染對尚留存在體內的前驅感染如咽峽炎、扁桃體炎、膿皮病、鼻竇炎、中耳炎等應積極治療。由於前驅感染病灶有時隱蔽，不易發現，故即使找不到明確感染病灶的急性腎小球腎炎，一般也主張用青黴素(過敏者用林可黴素或紅黴素)常規治療10～14天，使抗原不至繼續侵入機體，以防止腎小球腎炎反覆或遷延發展。應避免應用對腎有損害的抗生素。

(四)中醫治療多數採用宣肺利水，清熱解毒治則。但應密切注意現代醫學研究動向，目前已有文獻報導防己、厚朴和馬兜鈴等中藥可引起腎間質炎症和纖維化，最好避免應用上述中藥。有些中草藥中含非類固醇抗炎劑如甲滅酸(mefenamic acid)也應慎用，因它可引起急性腎功能衰竭。

(五)症狀治療

1.水腫及少尿輕者不一定要用利尿藥，水腫明顯者用呋塞米(速尿)20～40mg，每日3次，嚴重的伴有急性腎炎綜合徵者可用呋塞米80～200mg加於5%葡萄糖液20m1靜脈注射，每日1次或2次。也可以在20%甘露醇250ml中加速尿80～100mg，每日靜滴一次，常可產生明顯的利尿作用。

2.高血壓及高血壓腦病輕度高血壓一般可加強水、鹽控制及利尿;中重度者可用利血平0.25mg每日2～3次口服，若血壓急劇升高可給予利血平1mg肌肉注射;對於血壓過高、頭痛劇烈、有發生高血壓腦病可能者，可應用氯苯甲塞二嗪(diazoxide)靜脈注射，劑量為3～5mg/kg，能擴張血管、迅速降低血壓，或用酚妥拉明(regitine)或用硝普鈉。目前都主張用血管轉化酶抑制劑如卡托普利、依那普利和苯那普利，它既可降低全身高血壓，又可降低腎小球高血壓，可改善或延緩多種病因引起的輕、中度腎功能不全的進程。也可用鈣通道阻滯劑，但對腎功能的影響還有不同看法，Griffin認為鈣通道阻滯劑能降低全身高血壓，但對腎小球無保護作用，鈣通道阻滯劑硝苯地平(nifedipine)對壓力傳導和腎小球損傷的有害作用已證實。

若發生高血壓腦病，除迅速降壓外，抽搐者用安定10mg靜脈注射，必要時可重複使用安定。也可用苯妥因鈉或聚乙醛(付醛)等注射。以前使用硫酸鎂注射以降低血壓，效果不甚顯著，若腎功能不佳，則注射後可產生高鎂血症，影響神志及呼吸，因此宜慎重考慮。

3.急性心力衰竭水、鹽瀦留為主要誘發因素，因此產生高輸出量心力衰竭，治療以減少循環血量為主，可靜脈注射呋塞米以快速利尿。如肺水腫明顯，可注射鎮靜劑或杜冷丁或嗎啡(小兒慎用)，並靜脈緩慢注射或滴注酚妥拉明5～10mg，以擴張血管降低心臟負荷。硝普鈉也可應用，其他措施可參見「心功能不全」。洋地黃類藥物雖在心力衰竭時常用，但並非主要措施。嚴重心力衰竭一般治療措施無效者可考慮單純超濾療法。

急性腎小球腎炎患者若尿中蛋白質及顯微鏡下血尿消除較慢或有持續傾向時，應尋找體內有無感染病灶(如扁桃體炎)，並設法去除。這些辦法一般在腎小球腎炎比較穩定，感染已經控制3個月以後進行，在清除前應先採用青黴素注射。