暈厥在臨床比較常見，為腦部全面性血流灌注不足所致，有短暫的意識障礙，需要和各種癲癇發作相鑑別。血管迷走性暈厥前，大多有情感刺激或疼痛刺激史或持久站立、脫水、出血，或排尿、咳嗽時出現。直立性低血壓暈厥大多突然起立時發生。心源性暈厥多見於用力或奔跑時發作。暈厥在發生前一般先有頭昏、胸悶、黑蒙等症狀，意識和體力的恢復較緩慢，而癲癇發作為突然發生，恢復較快。
一、暈厥的鑑別診斷
（一）失神發作
以意識障礙為主，可伴有輕微陣攣成分、無張力成分、強直成分、自動症或植物神經症狀。發作多比較頻繁，年齡較年輕，發作前無情感刺激或疼痛刺激史或持久站立、脫水、出血，或排尿、咳嗽等誘因，發作前無明顯先兆，發作過後恢復較快。腦電圖、腦CT等有助於診斷。
（二）強直-陣攣發作
以意識喪失和全身抽搐為特徵。臨床上表現為所有的骨骼肌呈現持續性收縮。上瞼抬起，眼球上竄。喉部痙攣，發出尖叫聲。口部先強張而後突閉，可能咬破舌尖，頸部和軀幹先屈曲而後反張，上肢自上抬、後旋，轉變為內收、前旋。下肢自屈曲轉變為強烈伸直。10-20s後在肢端出現細微的震顫，震顫幅度逐漸增大並延及全身伴有心率增快、血壓升高，汗、唾液和支氣管分泌增多，瞳孔擴大等植物神經徵象。呼吸暫時中斷，皮膚自蒼白轉為發紺，瞳孔對光反射和深、淺反射消失；跖反射伸性。約0.5-1min後呼吸首先恢復，伴口鼻噴出泡沫或血沫。心率、血壓、瞳孔等回至正常。肌張力鬆弛；意識逐漸甦醒。自發作開始至意識恢復約歷時5-10min。醒後感到頭痛、全身痠痛和疲乏，對抽搐全無記憶。腦電圖、腦CT等檢查有異常。容易與暈厥鑑別。
（三）暫性腦缺血發作（TIA）
為腦局部血流灌注不足所致的短暫功能失常。表現為突然發作的局灶性症狀和體徵，大多持續數分鐘至數小時，大多在24h內完全恢復，可反覆發作。基底動脈系統的TIA發作，常見症狀為眩暈、眼震、復視、感覺和運動症狀和體徵，少見的症狀有一過性記憶喪失，幻覺，行為異常的短暫意識喪失，幻覺，行為異常和短暫意識喪失，以及跌倒發作。TIA常見於中、老年患者；並有明顯腦血管疾病徵象。容易與暈厥鑑別。
（四）發作性睡病的猝倒發作
發作性睡病是一種原因不明的睡眠障礙，有幾種不同的表現形式，包括猝倒症，睡癱症、入睡時幻覺和不可抗拒的睡意，也稱發作性睡病四聯症。起病年齡以10-20歲為最多，少數患者有腦炎或顱腦損傷史，個別有家族史。患者在醒時一般處於經常而波動的警醒狀態之下，在下午尤為明顯。嗜睡程度增加時，即發生短暫睡眠。大多患者在發作前先感到睡意加重，也有少數自相對清醒狀態突然陷入睡眠。典型病例的發作可發生於各種活動中，進食、發言、操作機器等。每次發作持續數秒至數小時，大多約十數分鐘。睡眠程度大都不深，容易喚醒。醒後一般感到暫時清晰。一日可能發作數次。
猝倒症的表現是在強烈的情感刺激下，例如喜悅、發怒和驚奇，尤其在歡笑時，突然出現短暫的肌張力喪失，輕微時產生膝部屈曲，頸部前俯，握拳不能，面肌鬆弛，嚴重時突然跌倒。症狀在情感消退後或患者被觸及後消失，一般持續約1-2min，意識始終清楚。多數發作性睡病患者伴發猝倒發作，常在起病後幾年至數十年後發生。
二、不同類型暈厥臨床表現及鑑別診斷
（一）反射性暈厥
1、單純性暈厥又稱血管迷走性暈厥、血管減壓性暈厥。臨床上較多見，暈厥前多有明顯的誘因，如疼痛、高溫、神經緊張、恐懼、情緒激動、通風不良、空氣污濁、疲勞、持續站立、飢餓、妊娠以及各種慢性疾病的後期。暈厥前期歷時較短，一般為15-30s，如果在此期迅速立即平臥，則前驅症狀消失，前驅症狀多為頭暈、噁心、蒼白、出汗等。暈厥期的表現也為暫時性的，歷時一般為30s到2-3min，表現為意識喪失，面色蒼白，四肢軟弱無力，血壓下降、心率減慢而微弱、瞳孔擴大、對光反應消失，應注意有無尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭等。暈厥後期症狀可有短暫性的無力或頭昏等，一般恢復較快，無明顯後遺症狀。
應注意與癲癇、癔病及眩暈的鑑別。癲癇發作時，無明顯的前驅症狀，發作時有意識喪失，可有尿失禁，肢體抽搐、咬破舌頭等，腦電圖及腦CT或MRI有異常發現。癔病發作時多有明顯的精神刺激因素，發作持續時間長，發作時無意識消失，對周圍的人與物有反應。眩暈病前多無明顯的誘因，眩暈是一種運動幻覺或運動錯覺。患者感到外界環境或自身在旋轉、移動或搖晃，是由前庭神經系統病變所引起。
2、直立性低壓性暈厥
患者從臥位改變為直立位時，血壓迅速下降而導致腦血流量不足，出現暈厥症狀時叫做直立性低血壓。
（1）病因：病因不明，目前認為可能的因素或學說有：○1一種原發於中樞神經系統或周圍植物神經系統的變性疾病，導致中樞或周圍植物神經系統的功能失調。○2體內傳導功能缺陷，使去甲腎腺素的合成不足。○3兒茶酚胺的代謝障礙構成植物神經和錐體外系疾病的基礎，而多巴胺脫羧酶及高香草酸等也發現減少。○4下肢及內臟血管壁內的壓力感受器反應失常，因而發生站立時小動脈反射性收縮障礙及靜脈回流下降。
（2）病理表現：神經多系統變性及萎縮，或植物神經節、脊髓的側角細胞，腦幹、小腦、皮質、基底節的各核群內均有變性改變，特別是殼核背側部與黑質尾端、藍斑核、下橄檻核、背側迷走神經核變華明顯。
（3）臨床表現：多在中年後發病，男性多於女性。起病陷襲，病程可從數月至數年，長者可達10年以上。早期只有輕微的自主神經功能不全的症狀，以後緩慢進展可出現以下症狀：○1直立性低血壓：當站立行走過久時，可出現頭暈、視物模糊、一過性黑蒙、甚至暈厥，亦可發生猝倒。發作突然，心率無變化，歷時幾秒或者1-2min恢復。患者臥位時血壓正常，也有高於正常者，直立時血壓顯著下降、下降幅度4.0-6.7kPa (30-50)mmHg)。嚴重者，每當變換為直立性體位，血壓即迅速下降並發生暈厥。發生體位性低血壓的原因可能是由於自主神經中樞的病變，阻斷了壓力感受器的反射弧而產生，也有周圍性自主神經功能的失調。○2自主神經症狀：常見的為陽瘻，月經失調，局部或全身發汗異常。括約肌障礙如尿頻、尿急、尿瀦留或失禁，便秘或頑固腹瀉等。體溫波動、或伴有Horner征，晚期患者常有呼吸障礙甚至呼吸驟停。○3軀體神經症狀：常有言語不清、眼球震顫，共濟失調等小腦體徵；肌肉強硬、靜卡震顫、活動少、面具臉、慌張步態等帕金森樣症狀；腱反射亢進，病理反射陽性等錐體束征，其他還有腦神經麻痺，肌萎縮、痴呆、虹膜萎縮，聲音嘶啞等神經損害體徵。
（4）輔助檢查：○1臥立、立位血壓通常下降幅度4.0-6.7kPa(30-50mmHg)。○2膀胱測壓，無張力型。○3腦脊液檢查正常○4肌電圖可見散在纖顫及束顫電位，下肢神經傳導速度減低。○5頭顱CT常見小腦半球或蚓部及中腦、橋腦萎縮，第四腦室擴大，有些皮質萎縮及側腦室增大。
（5）診斷：追問病史中可能有夜晚或白天於起床或久站後出暈厥史。測臥位及直立位的血壓下降幅度達4.0-6.7kPa(30-50mmHg)以上，有相應的臨床症狀者，並能排除藥物等所導致的繼發性血壓降低，另外常可伴有陽痿、無汗和膀胱直腸功能障礙，或伴有錐體外系功能損害等。
3、排尿性暈厥排尿性暈厥發生於排尿，或排尿結束時，引起反射性血壓下降和暈厥。最常發生在病者午夜醒來排尿時，清晨或午睡起來排尿時也可發生。
4、頸動脈竇性暈厥又稱頸動脈竇綜合徵，是由於頸動脈受刺激、頸動脈硬化或其鄰近病變、衣領過緊時發生。如頸動脈竇附近有腫瘤、炎症、外傷、受到牽拉或頸動脈竇受到外力的壓迫等導致頸動脈竇性暈厥發作。臨床上可人為1迷走型：有反射性竇性心動過緩，或有房室傳導阻滯；2減壓型：主要表現為血壓顯著下降；3中樞型：主要表現為暈厥，而血壓和心率表現不明顯。在臨床上做頸動脈竇加壓實驗時，可使心率變慢或血壓降低或引起暈厥發作。
5、仰臥位低血壓性暈厥主要見於孕婦後期，腹腔內巨大腫瘤、血栓性靜脈炎、下腔靜脈內膈膜樣阻塞及靜脈原發性平滑肌瘤等。主要表現為：仰臥時患者血壓驟降、心率加快及暈厥發作。發生機理主要是因為腫物機械壓迫下腔靜脈，使回心血液突然減少而怪致。
（二）心源性暈厥
心源性暈厥主要是由於心臟停搏，嚴重的心律失常，心肌缺血等導致心臟的排血量突然下降，腦供血不足面致暈厥發作。直立時發病，無明顯的先兆表現多提示心源性暈厥或直立性低血壓性暈厥。如果在仰臥位發病的暈厥多能提示為心源性暈厥。
心源性暈厥的主要原因為：
1、心律失常如陣發性心動過速，見於風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進性心臟病及預激綜合徵等及心動過緩-過速綜合徵等。
2、病態竇房結綜合徵及傳導阻滯見於冠心病、心肌炎、心包炎、腫瘤侵及心臟、房間隔修補術後及有可能損傷竇房結的操作等；傳導阻滯主要是完全性房室傳導阻滯時、或者應用能引起傳導阻滯的藥物時如利多卡因、奎寧、β-受體阻滯劑等。
3、心源性腦缺血綜合徵常見於心臟病患者如：冠心病、先天性心臟病、傳導阻滯、風濕性心臟病、心肌炎、迷走反射等。
4、先天性心臟病如法洛四聯徵、肺動脈高壓、動脈導管未閉等。以及原發性肺動脈高壓和左心房黏液瘤及左心房血栓形成等均可導致心排出量突然減少，急性腦血管供血不足而引起暈厥。
心電圖、心臟B超、心臟造影等檢查多能明確診斷。
（三）腦源性暈厥
1、腦局部供血不足引起的暈厥高血壓病、妊娠高毒症以及腎小球腎炎等，可能使血壓突然上升，患者突然頭痛、嘔吐、甚至暈厥發作、全身押搐、神經系統定位體徵以及高顱壓徵候群等表現。腦源性暈厥引起暈厥的時間一般較長。腦血管狹窄的患者也可引起局部腦供血不足而導致暈厥發作。當暈厥發作時因血壓下降和血流量較慢而有導致腦血栓形成的可能。
2、腦組織本身病變導致的暈厥主要是影響了腦幹血管運動中樞，發作時間可較長，預後不好。主要見於：腦幹腫瘤、類症、變性、乃高位脊髓病變等。
3、其他某些藥物如鎮靜劑、安定劑、麻醉劑等可抑制中樞神經血管運動中樞導致暈厥發作。
（四）其他
由於引起暈厥的病因較多，根據不同的誘因稱為不同的暈厥，如吞嚥性暈厥、各種腦血管疾病引起的腦局部供血不足懷暈厥、神經組織本身病變、顱內損傷引起暈厥等，以及如過度換氣性暈厥，低血糖性暈厥，嚴重貧血性暈厥、哭泣性最厥等。
一、病史
暈厥診斷主要依靠病史。診斷時主要是尋找引起暈厥的病因。
1、誘因暈厥發作前多有明顯誘因，如疼痛、恐懼、情緒緊張、空氣污濁、疲勞，排尿、咳嗽、精神刺激、用藥、失血，頸動脈受刺激、頸動脈硬化或其鄰近病變、衣領過緊時發生，心臟血管疾患，如房室傳導阻滯、心動過速、心臟瓣膜病、心肌梗死病史等。
2、前驅症狀暈厥前常有短時的前驅症狀，如頭暈、噁心、蒼白、出汗等，發生時的體位如直立位或坐位或仰臥等。
3、暈厥發作暈厥時的表現如血壓下降、心率減慢而微弱、面色蒼白，應注意有無尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭以及發作持續的時間等。
4、暈厥後期常有明顯後遺症狀如短時間的意識混濁、腹部不適、噁心、嘔吐，有便意，甚至二便失禁，有無極度疲勞、嗜睡，持續時間等。
二、體格檢查
○1注意血壓、必要時應檢查立位及臥位血壓、心率、心律及有無神經系統定位體徵。○2暈厥前期症狀為突發性，歷時短暫，如頭暈、噁心、蒼白、出汗等。○3暈厥時的症狀也為短暫性，突發性的意識消失或昏迷，伴有血壓下降，心率減慢而微弱，面色蒼白，四肢無力。應注意有無尿失禁，肢體抽搐，咬破舌頭等。
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