[醫療保健] 全方位解釋子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。

肌瘤由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結締組織。多見於30—50歲婦女，以40—50歲最多見，20歲以下少見。其發病率較難統計，根據屍檢資料，35歲以上婦女約20%有子宮肌瘤，因很多患者無症狀，或因肌瘤很小，因此臨床報導的發病率遠較其真實的發病率為低。

【病因】
確切病因尚不明了，根據好發於生育年齡婦女，絕經後肌瘤停止生長，甚至萎縮、消失等原因，分析出子宮肌瘤的發生可能與女性激素有關。雌激素能使子宮肌細胞增生肥大，肌層變厚，子宮增大。女性激素通過相應激素受體起作用。子宮肌組織內雌激素受體含量隨月經週期不同雌激素水平而變化。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高，但17-羥類固醇脫氫酶含量較低，故雌二醇轉變為雌酮的量少。合併妊娠時胎盤生乳素有促進雌二醇對肌瘤的作用，故子宮肌瘤生長加快。同時卵巢功能、激素代謝均受高級神經中樞的調控，故神經中樞活動對肌瘤發病也可能起重要作用。

【分類】
按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤（佔92%）和宮頸肌瘤（佔8%）。肌瘤原發於子宮肌層，根據肌瘤發展過程中與子宮肌壁的關係分3類。

1、肌壁間肌瘤肌瘤位於子宮肌壁內，周圍均被肌層包圍。佔60%～70%。

2、漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長，突起在子宮表面，約佔20%。肌瘤表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當瘤體繼續向漿膜面生長，僅有一蒂與子宮肌瘤相連，成為帶蒂的漿膜下肌瘤，營養由蒂部血管供應。因血供不足易變性、壞死。若蒂部扭轉而斷裂，肌瘤脫落至腹腔或盆腔，形成游離性肌瘤。若肌瘤位於宮體側壁向宮旁生長，突入闊韌帶兩葉之間稱闊韌帶肌瘤。

3、粘膜下肌瘤肌瘤向子宮粘膜方向生長，突出於宮腔，僅由粘膜層覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。佔10%～15%。肌瘤多為單個，使宮腔變形增大，子宮外形無明顯變化。粘膜下肌瘤形成蒂，在宮腔內生長猶如異物，常引起子宮收縮，肌瘤被擠經宮頸突入陰道。

子宮肌瘤常為多個性，各種類型的肌瘤可發生在同一子宮，稱多發性子宮肌瘤。

【臨床表現】
1、症狀多無明顯症狀，僅於盆腔檢查時偶被發現。症狀出現與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關係密切，與肌瘤大小、數目多少關係不大。

（1）月經改變：為最常見症狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內膜面積增大，宮縮不良或子宮內膜增生過長等致使週期縮短、經量增多、經期延長、不規則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經過多，隨肌瘤漸大，經期延長。一旦肌瘤發生壞死、潰瘍、感染時，則有持續性或不規則陰道流血或膿血生拓液等。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經改變。

（2）腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。當清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及，質地堅硬，形態不規則。

（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，並伴有盆腔充血致使白帶增多；懸吊於陰道內的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。

（4）腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛。肌瘤紅色病變時，腹痛劇烈且伴發燒。下腹墜脹、腰酸背痛常見，且經期加重。

（5）壓迫症狀：肌瘤壓迫膀胱出現尿頻、排尿障礙、尿瀦留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。

（6）不孕：文獻報導佔25%～40%。可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。（7）繼發性貧血：長期月經過多導致繼發性貧血。嚴重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等症狀。

2、體徵與肌瘤大小、位置、數目以及有無變性有關。肌瘤較大在腹部捫及質硬、不規則、結節狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規則、單個或多個結節狀突起；漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動；粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位於宮口內或脫出在陰道內，呈紅色、實質、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰湯形成，排液有臭味。

【診斷及鑑別診斷】
根據病史、症狀和體徵，診斷多無困難。但對小的、症狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難。可借助B型超聲、探針探測宮腔深度及方向或採用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑑別。

1、妊娠子宮妊娠時有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大、質軟等；而子宮肌瘤無停經史，有月經改變，子宮增大、質硬、表面不規則，結節狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCC測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

2、卵巢腫瘤一般無月經改變，多為偏於一側的囊性腫塊，能與子宮分開。實質懷卵巢腫瘤可誤認為是帶蒂漿膜下肌瘤；肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應詳細詢問病史，仔細行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關係。必要時行探宮腔術測宮腔長度及方向。對鑑別有困難者就用B型超聲、腹腔鏡檢查可確診。

3、子宮腺肌病及腺肌瘤兩者均可使子宮增大，經量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現子宮有侷限性、質硬的結節狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數有繼發性經痛，且進行性加重；子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經期子宮增大、經後縮小的特徵。兩者鑑別有時較困難。

4、盆腔炎性塊狀物常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療後症狀、體徵好轉。B型超聲可協助鑑別。

5、子宮畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經改變等。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協助診斷。

【治療】
治療必須根據患者年齡、生育要求、症狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

1、隨訪觀察若肌瘤小且無症狀，通常不需治療，尤其近絕經年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3～6個月隨訪一次。隨訪期間若發現肌瘤增大或症狀明顯時，再考慮進一步治療。

2、藥物治療肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內，症狀不明顯或較輕，近絕經年齡及全身情況不能手術者，均可給予藥物對症治療。

3、手術治療若肌瘤大於2.5月妊娠子宮大小或症狀明顯致繼發貧血者，常需手術治療，手術方式有：
（1）肌瘤切除術：適用於35歲以下未婚或已婚生育、希望保留生育功能的患者。多經腹或經腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內的粘膜下肌瘤經陰道或經宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫紮或用血管鉗鉗24～48小時後取去血管鉗，或直接切除之。

（2）子宮切除術：肌瘤較大，症狀明顯，經藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮全切除術或子宮全切除術。50歲以下、卵巢外觀正常患者可保留卵巢。

【子宮肌瘤合併妊娠】
子宮肌瘤合併妊娠的發病率佔肌瘤患者的0.5%～1%，佔妊娠的0.3%～0.5%。肌瘤合併妊娠的實際發病率遠較上述數字高，因肌瘤小又無症狀，妊娠分娩過程中易被忽略。

妊娠合併子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產。較大肌壁間肌瘤合併妊娠時由於機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩後逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發生紅色變，出現劇烈腹痛伴噁心、嘔吐，發燒，白細胞計數升高。確診後採用保守治療，不作手術。漿膜下肌瘤可發生慢性呀急性蒂扭轉，導致遲緩、胎盤低置或前置等。在分娩過程中可發生產道阻塞、胎先露部下降困難造成難道。又可引起子宮收縮乏力而致產程延長、產後出血等。妊娠合併肌瘤者多能自然分娩，不需急於干預，但要預防產生出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產。剖宮產時是否同時切除肌瘤或切除子宮，需根據肌瘤大小、部位和患者情況決定。產褥期肌瘤易發生紅色變，採用保守治療，對症處理後幾乎均能自行緩解。