[醫療保健] 全身性紅斑性狼瘡常見問題的診斷介紹

一、主要目標：

迅速掌握全身性紅斑性狼瘡

二、前言：

全身性紅斑性狼瘡是一種免疫系統異常的慢性、發炎性疾病。身體的免疫系統在正常運作下本應具有保護功能，卻因失控而喪失了自我辨識或迴避的能力，並產生抗體攻擊自身健康的組織和器官。我們既無力指揮它正常，當然對其異常也就充滿無奈。所幸一般而言，狼瘡僅侵犯少許器官，且並不嚴重，但亦可因重要器官的受損，而造成致命的情況。本章僅就該病的基本知識和臨床處理原則做一簡介。

三、狼瘡的命名由來

狼瘡(1upus)一名已被使用七世紀以上，本是用來描寫皮膚和黏膜的一種病變。此字由拉丁字演變而來，為面部有如狼咬般的破壞性潰瘍。因其皮疹常呈紅色，且幾可侵犯全身各器官系統，故稱此病為全身性紅斑性狼瘡。

四、狼瘡的流行病學

在美國二億人口中約有五○萬（千分之二‧五）人罹患全身性紅斑性狼瘡。鑑於非白種人的罹患率較白種人為高，台灣地區人口以二千萬計算，至少有五萬名狼瘡患者。全身性紅斑性狼瘡的發生率，女性約為男性的九倍。任何年齡層都有可能罹患，唯通常好發於生育年齡女性，亦即介於青春期至停經期之間，狼瘡在黑人、亞裔，甚至印地安人間的發生率皆高於白種人。在美國每年約有一萬六千名新病例產生，以此類推，台灣地區每年亦應至少有一千六百名新患者。

五、狼瘡的成因

　　雖然我們並不知道狼瘡的真正成因，卻毫無疑問的認知一些病人具有某種基因，可影響免疫系統，且主導疾病的發展。

　　狼瘡患者可對其自身細胞或細胞內含物產生過量抗體。就某些患者而言，過量自體免疫抗體的產生，乃肇因於缺乏抑制性或調節性細胞；就另類患者而言，則是製造抗體細胞本身有了缺陷。而過量的女性荷爾蒙在抗體的產生上扮演了助勢的角色，也是何以發病多在青春期的一種合理解釋。這些抗體攻擊細胞造成發炎、細胞受傷，或破壞。尤有甚者，這些抗體可與正常細胞解體後的產物結合，形成所謂免疫複合體。通常，免疫複合體可經由脾臟或一些細胞（如單核球）清除，以防止其形成禍害。然而，狼瘡患者此類清除系統卻也有缺陷，終至免疫複合體處處沈積。例如皮膚則形成皮疹，於腎臟則形成腎炎，於滑膜則形成關節炎，於處處則處處發炎。

六、狼瘡的症狀

狼瘡有說是最好的模仿者，它可以任何姿態出現，款款生姿，卻無跡可尋。其發生通常醞釀徐進，直至一些特殊徵候出現。下列症狀常在疾病早期出現，特別值得注意：

　　症狀

不明原因的發燒。面頰及鼻樑上的紅斑。

莫名奇妙的倦怠。　　　　　盤狀狼瘡皮疹。

沒有胃口與體重減輕。在日曬或紫外光下產生皮疹（光敏感）。

關節酸痛。（此為最常見者）口內或鼻腔潰瘍。

淋巴腺腫大。二或多個關節炎。

噁心嘔吐。

肋膜炎─深呼吸時可致胸痛，與姿勢、運動無關。

頭痛，情緒低落。抽筋

易生瘀青。貧血

大量落髮。

水腫

雷諾氏症候群－指（趾）尖遇冷或情緒變化而有顏色（白、紫、紅）或疼痛麻脹之變化。

七、狼瘡的診斷

　　目前臨床實際診斷上，一般皆採用美國風濕學院於一九八二年修定後的分類依據。如下表：

(一)面部紅斑：主要分佈於兩頰，但在鼻唇摺（俗稱法令紋）間則通常正常。

(二)盤狀疹：凸起紅斑塊，常有角質化脫屑，或萎縮結疤，形成中凹盤形疹。

(三)光敏感：曝曬陽光處形成皮疹或紅斑。

(四)口腔潰瘍：包括口腔或鼻咽潰瘍，常為無痛淺型糜爛，多分布於硬顎部位。

(五)關節炎：多為二個以上關節炎，但較少造成關節糜爛或破壞。

(六)漿膜炎肋膜炎：有確定的肋膜痛，或聽診到摩擦音，或於Ｘ光片看到肋膜腔積水。心包膜炎：有心電圖，或聽診摩擦音，或心胞膜積水的證據。

(七)腎臟病變：持續蛋白尿每日超過○‧五克，或單次尿中蛋白質超過三個〝十〞號。細胞圓柱體，可為紅血球、血色素、顆粒性、腎小管性或混合型。

(八)神經病變：癲癇發作須先排除藥物影響，或有任何代謝異常（如尿毒、酮酸中毒、或電解質失衡）。

(九)血液病變：溶血性貧血。

白血球減少，至少兩次以上低於4000。

血小板減少，未受藥物影響下，低於100000。

(十)免疫病變：狼瘡細胞陽性。

抗DNA抗體陽性。

抗Sm抗體陽性。

梅毒血清學試驗為陽性。

　

(十一)抗核抗體

　　　　以上十一項，在罹病期間任何時間若有四個以上為陽性則可診斷。其結果的正確性在百分之九十六以上。

八、如何判斷狼瘡活躍

　　實驗室面主要藉助C3、C4、C1q、CH50等輔佐數據，和anti-ds DNA值，臨床上則前述臨床表徵的明顯皆是病情活躍的指標。而患者本身則出現發燒和倦怠感，都可提供我們做為判斷依據。

九、狼瘡的遺傳問題

在同卵雙生間（其遺傳因子完全相同），大約有百分之二十二至六十七可用時罹患紅斑性狼瘡。當然沒有百分之百，亦即表示除了遺傳因素，一定也有其他因素牽涉其中。

　　由另一角度來看：狼瘡盛行率在一般人口中約為十萬分之十至一百，但狼瘡親屬間罹病盛行率卻為百分之○‧四至五，顯示後者得病機率確實提高約百倍。

十、狼瘡與皮膚

　　狼瘡的皮膚病變，可以不同方法處理。一般同意太陽光的紫外線（主要是UVB)可加重病情，因此所有狼瘡疾患，皆應在外出長時間時，預搽防晒乳液。此類乳液的陽光保護係數(SPF)應在十五以上。另依病情輕重，可逐步採用，局部塗抹含類固醇軟膏，服用奎寧(hydroxychloroquine)或類固醇治療。

十一、狼瘡與肌肉骨骼

　　無論就全身性紅斑性狼瘡發作時，或整個病程中常見徵候而言，肌肉骨骼的發炎反應皆獨占鰲頭。除此之外，此病及其使用類固醇治療後期的併發症，包括骨質疏鬆，缺血性壞死，和肌肉病變皆引人囑目。

(一)狼瘡關節炎

　　　　一般而言狼瘡關節炎具有短暫性，起伏性，反覆性的特性，周邊關節（如手指、手腕、手肘、膝、踝）常受侵犯，且多為幾個一起發生。若僅單一關節慢性腫痛，即便已確知為一狼瘡患者，尤應考慮其他問題。同樣的因中軸關節（如脊椎）很少受侵犯，無論背痛、頭痛，皆應先考慮其他問題。

　　　　狼瘡關節炎多為非糜爛性，僅極少數情況會造成破壞或功能喪失。就診斷而言，關節侵犯的臨床型態是最好的診斷線索。因少造成關節破壞，X光檢查亦可幫助分辨。

關節液檢查常可見低度發炎反應，就治療而言，多數患者可用一般保守療法控制病情，非類固醇抗發炎藥物有明顯療效，尤其當與抗瘧藥物(Hydroxychloroquine,plaquenil)併用時功效卓著。

(二)狼瘡肌肉炎

　　與關節炎不同之處在於肌肉纖維在狼瘡免疫反應引起的發炎反應中會嚴重受損。除非在早期給予適當治療否則將造成永久性肌肉軟弱無力。典型的侵犯常在近側(如頸部、肩、骨盆、上臂、大腿等)肌肉。就診斷而言，肌肉酵素(如CPK,SGOT,SGPT,aldolase)上升，程度與肌肉發炎程度成正比。

　　正如同心電圖可反應心肌受傷，肌電圖則可診斷骨骼肌的破壞。發炎反應產生時，會有特別的肌電反應幫助診斷。此外，症狀部位的肌肉切片，不但可確定診斷，更可了解其發炎強度。

　　就治療而言，狼瘡肌肉是必須使用醇固醇治療的絕對條件之一，且通常需大劑量以期快速壓制發炎反應，之後再依臨床徵候和血中肌肉酵素值慢慢減量。

十二、狼瘡神經精神疾患

(一)狼瘡神經表徵的發生率

在整個狼瘡病程中，幾乎半數的病人會產主一些心智功能的障礙或神經病變。最常見的表徵為精神障礙，可由輕度異常到典型精神病(類似精神分裂症)。前者包括不同程度的沮喪，鬱卒，焦慮，和慮病。後者則可表現為心智功能障礙，諸如怪異的思維或妄想而與現實生活完全脫節。而這類症狀的表現，到底緣自狼瘡侵犯腦組織，或因疾病造成的壓力而起，則甚雖區分。

紅斑性狼瘡也可造成不同的神經異常。其中最常見者為癲癇和／或局部痙攣；較少見的則為單一神經缺損，可表現為視覺障礙，暈眩，癱瘓，麻痺等；而更少見的則類似中風或偏癱。極少見的則有無法解釋的腦膜炎，大範圍肌肉無力；或類似多發性硬化症的症狀。

(二)狼瘡精神表徵的診斷

迄今並無一項檢驗可確定診斷狼瘡疾病本身引發的神經系統症狀。評估上的困難更在狼瘡病程中伴隨而至的發燒、脫水、腎衰竭、或出血現象皆可產生類似症狀。尤有甚之，狼瘡病人在治療期間，本即易受感染；感染和疾症本身問題間的糾葛，亦更增加診斷的困難度。

最後，許多用以治療狼瘡的藥物會造成神經精神併發症。例如大劑量類固醇即可產生精神病和沮喪的現象。腦膜炎是以azathioprine(imuran)或非類固醇抗發炎藥物(NSAID)如ibuprofen(Motrin)治療時產生旳少見併發症。抗瘧藥物如chloroquine或hydroxycloroquine，在極少數情形下也可造成心智混亂，毒性精神病，甚至痙攣性癲癇發作。

狼瘡的神經症狀通常發生在另有其他現象顯示狼瘡正處於疾病活躍期時。期間實驗室檢查常可見血中抗雙鏈核醣核甘酸(DNA)抗體上升而補體值下降。如此的觀察似乎支持此類神經症狀可能即為血管因免疫複合體沈積受傷後造成的免疫反應所引發。可惜的是，類似的實驗室檢驗異常現象卻也常在疾病活躍卻沒有神經精神系統侵犯時發現。同樣的，即使如抽搐和精神病也可獨立於狼瘡其他症狀外單獨發生。若狼瘡患者有神經和精神方面的癥候，即可能需取得其腦脊隨液以排除感染，臚內出血，或其他神經病變的可能性。有時，會有些線索顯示這些症狀可能與狼瘡有關。例如，腦脊隨液中某些蛋白質和抗體量可能上升。但非侵襲檢查諸如腦電波，X光，電腦斷層等卻通常毫無助益。

十三、狼瘡與心肺疾病

狼瘡患者約有三分之一會有心肺臟侵犯。其中最常見的症狀即為肋膜痛。其主要原因乃為肺外膜發炎致深呼吸時因壓迫引起銳痛。有時檢查時可發現心包膜或肋膜腔積水。聽診器和胸部X光俱為檢查利器。此外，肺部問題尚包括感染引起的肺炎，因此若狼瘡患者有咳嗽和發燒時即須求診以免延誤病倩。其他肺部侵犯尚包括肺高血壓和肺出血等現象。雖然呼吸短促或可源於肺部問題，但卻更常起因於心臟，在此最常見的問題則為心包膜炎。心包膜炎也可造成胸痛，感覺彷彿就在胸骨下方。此痛常為尖銳痛，但也有可能僅為鈍痛。醫師常可藉聽診，在心跳時查覺磨擦音，心臟超音波檢查為診斷的利器。

通常，狼瘡引起的心肺症狀對類固醇治療反應良好，且若及時，也不致有任何後遺症。

十四、狼瘡的血液異常

許多狼瘡患者其主要徵候常表現在異常血液上。通常包括貧血(血色素低於10)，血小板減少(低於10萬），凝血異常，及白血球減少(少於4000)。

(一)貧血

就狼瘡患者而言，其最常見的血液異常表現即為貧血，亦即紅血球數目的減少。狼瘡患者的貧血尤其要仔細分析。如狼瘡經常合併的發炎即為貧血的重要成因。長期發炎可抑制骨髓製造紅血球，而對血色素生成有重大影響的鐵則則在發炎時因無法有效利用，而集中於骨髓組織。換言之，此時補充鐵劑是無濟於事的，而唯有控制發炎才是治本之道。

若狼瘡合併腎功能不足或尿毒症，則也會造成所謂的次發性貧血。若貧血成因為缺鐵，則最主要原因還是身體失血。狼瘡患者可因使用的藥物如阿斯匹靈和類固醇等刺激胃造成出血。任何貧血患者都應接受糞便潛血反應的測試，以防患未然。

正常紅血球由骨髓生出進入血液循環中約可存活四個月。一些狼瘡患者可造成溶血性貧血，其血球早期受破壞，也許僅能存活十或十五天。

溶血性貧血的原因很多，但最常見的仍為抗體對抗紅血球。通常類固醇可有效治療。

(二)血小板減少症

血小板是凝血的重要成分。當其缺乏時，可造成皮膚大量淤青或鼻、牙齦、腸等出血。

皮膚上顯現針點般小出血點是血小板減少旳典型現象。若要釐清其真正原因，可能需做骨髓穿刺檢查。

就狼瘡患者而言，血小板減少最常見的原因即為免疫引起的抗體對抗血小板。事實上，許多初期尋找不出真正原因的血小板減少症即可能為狼瘡的先驅症狀，而在爾後也常扮演極為重要的角色。治療上仍然以類固醇為主，但也可能需用及脾臟摘除術。

(三)狼瘡抗凝現象

一些狼瘡患者可製造抗體影響血液凝集試驗(PTT)。此抗體即稱為狼瘡抗凝抗體。無論PTT延長，或偽陽性VDRL 檢查，皆應檢查牛心脂(Anti-cardiolipin Ab)抗體以排除所謂抗磷脂症候群(Anti-phospholipid syndrome)及其常伴隨現象：反覆性動靜脈栓塞，血小板下降及流產。

　

(四)顆粒球(中性白血球)和淋巴球減少症

　這兩種白血球中主要的成分在狼瘡患者皆有可能減少，但這些異常卻也常並不致產生症狀。有時，嚴重旳顆粒球減少可引發細菌感染。事實上，他們有一大部分反而是一些免疫抑制劑過量造成骨髓抑制產生的現象，停藥並加以保護性抗生素常是必須的。而目前由基因工程發展出的細胞激素細胞株刺激因子則可用來在白血球極度減少時(常需小於l000)使用，以刺激白血球生成。

十五、狼瘡與腎臟炎

腎臟是否侵犯，影響狼瘡日後甚巨，在一般尿液檢查中常見表現依序為尿蛋白(46．1%)，白血球(35.5%)，血尿(32．6%)，顆粒圓柱體(31．5%)，透明圓柱體(28．4%)，紅血球圓柱體(7.5%)等。

依據世界衛生組織分類狼瘡性腎炎可依下表分類：

1.正常

2.腎小球環間膜腎炎(Mesangial alterations)

3.局部增生性腎絲球腎炎(Focal proliferative GN)

4.瀰散性增生性腎絲球腎炎(Diffuse proliferative GN)

5.膜性腎絲球腎炎(Membranous GN)

6.硬化性腎絲球腎炎(Sclerosing GN)

腎臟切片可提供活動性(activity)和慢性化(chronicity)指數（如下表），前者表發炎程度，後者表結疤程度，若發炎強且結疤少，則對治療效果一般較好，反之，則較悲觀。
活動性        慢性化

腎絲球病灶

1增生(3)

2壞死(6)

3透明栓塞(6)

4細胞新月狀(crescents)(3)

5白血球滲透液(3)

1硬化(3)

2纖維化(3)

腎小管間質病灶

1單細胞浸潤(3)

1腎小管萎縮(3)

2間質纖維化(3)

()內為分數

治療一般需用大劑量類固醇即每公斤1-2毫克，若病理切片中結果為第三、四級，則宜採用靜脈滴注Cyclophosphamide由0.5 gm/l體表面積，0.75gm/l體表面積，至1 gm/l體表面積，隔月給予，在注射後7-14 日檢查白血球數，若在2000-3000間為適合劑量，之後，每月一劑。連續6個月後，再每隔3個月一劑。但最大劑量不超過1.5 gm。

使用此法治療，需考慮生育及感染問題。口服azthioprine(約每公斤2毫克)cyclosporin(約每公斤5毫克)則為另一種療法。

十六、狼瘡與發燒

發燒在狼瘡可源自疾病本身活躍或感染，但兩者卻極難區辨，此時，排除感染應置首位，尤其注意傷寒菌(salmonella)感染。大體而言感染時CRP，ESR皆上升;狼瘡活躍時則ESR上升，但CRP正常，或僅微上升(但急性漿膜炎或慢性滑膜炎時除外)。感染時白血球多上升，且中性球比率提高:疾病活躍時，補體下降，抗ds-DNA升高。疾病活躍時，類固醇量常較低，而感染時常在高劑量下，或合用免疫抑制劑。其他常用的病情活躍指標和感染徵候皆可用為鑑別診斷的依據。

十七、實驗室檢查和紅斑性狼瘡

狼瘡診斷因實驗室檢查的精進而愈發精確。幾乎所有狼瘡患者，其抗核抗體(ANA)皆為陽性，此可謂最敏感的實驗室檢驗，常用以過濾篩檢狼瘡患者。

抗DNA抗體和抗Sm抗體則對狼瘡有較高專一性，在正常人和上述其他情況出現機率非常低。

在實驗室檢驗方面，另一極富臨床價值的即補體系統。當抗原抗體結合成免疫複合體時，可啟動補體系統，而致其因使用而消耗，故可以補體下降程度，推論免疫反應強弱，從而判斷自體免疫疾病的活躍程度。因C3，C4在補體體系統中濃度最高，故臨床常追蹤此兩種補體以判斷病情。其他部份將有另章討論。

十八、參考資料

1.Daniel J.Wallance,Berra H.Hahn.Dubois'Lupus Erythematosus,5th ed,U.S.A.Lea &Febiger,1997

2.Robert G.Lahita.Systemic Lupus Erythematosus,2nd ed.U.S.A Churchill Livingstone,1992.

十九、常見考題

1.診斷全身性紅斑性狼瘡中最敏感的檢查項目為

a.ANA b.Anti-ds DNA c.Anti-Sm Ab d.Anti-RNP Ab

2.全身性紅斑性狼瘡最常出現的臨床表徵

a.面部紅斑b.關節炎c.口腔潰瘍d.光敏感

3.監測全身性紅斑性狼瘡病情活躍性最常使用的實驗室檢查為

a.ESR b.CRP c.Complement level d.WBC

4.下列何種臨床表徵的出現需使用高劑量類固醇

a.關節炎b.光敏感c.口腔潰瘍d.中樞神經系統侵犯

5.所謂抗磷脂症候群(anti-phospholipid syndrome)不包括下列何者

a.反覆性動靜脈栓塞b.血小板數目減少c.流產d.白血球數目減少