[醫療保健] 手足口病的鑑別診斷

近年來馬來西亞、中國台灣、香港等地不斷有手足口病爆發流行，並在5歲以下兒童中出現嚴重併發症，以至暴發性死亡，引起社會公眾的恐慌。

手足口病(HFND)主要表現為口腔黏膜潰瘍性皰疹及四肢末端水皰樣皮疹，近年來常在兒童中流行。其發病與柯薩奇病毒A5、A7、A9、A10、A16、B3、B5以及腸道病毒71型(Ev71)有關。通過針對手足口病的鑑別診斷髮現本病的主要病原體為柯薩奇病毒A16和Ev71，二者所致手足口病臨床上難以區分。但Ev71不僅引起皮膚症狀，還可引起神經系統併發症，如腦膜炎，腦炎，脊髓灰質炎樣麻痺、神經源性水腫和肺出血等。

自從1974年Schmidt等人首次報導從美國加利福尼亞神經系統疾病的患者中分離到Ev71，Ev71已在世界範圍內引起十多次暴發和流行，導致數十萬名兒童感染，數千人死亡。由於病毒的變異較大，其不同病毒型或同一病毒型在不同時間不同地點以及不同個體引起不同的臨床表現。迄今為止，Ev71感染仍是對全球兒童威脅性較大的疾病之一。

1 病原體和傳播途徑柯薩奇病毒和腸道病毒71型均為小RNA病毒科腸道病毒屬成員，其核酸為單股正鏈RNA病毒，對外界抵抗力較弱，高溫和紫外線可很快將其殺滅。對弱酸有抵抗力。本病主要通過糞一口途徑傳播，也可通過飛沫經呼吸道傳播，皰液、咽部分泌物均可分離到病毒。

2經過多年來對手足口病的鑑別診斷後發現本病的臨床表現:多見於5歲以下兒童。潛伏期3—7d，發病前可有不同程度的低熱、頭痛、納差等前驅症狀。主要表現為疼痛性口腔炎。在口腔的硬顎、頰部、牙齦及舌部出現疼痛性小水皰，很快破潰後形成潰瘍，周圍繞以紅暈。1—3d後手足口部出現皮損，皮損初為紅色斑丘疹，很快發展為2—4mm的大小的水皰，皰壁薄，內液清亮，周圍繞以紅暈，水皰潰破後可形成灰白色糜爛面或潰瘍。皮損可同時發生在手、足和口腔，也可呈不全表現，以口腔受累最多見，可90％以上。部分年齡較小的兒童伴有厭食、吞嚥困難、嘔吐和腹痛。病程自限性，約1wk左右，愈後極少復發。

Ev71具有嗜皮膚性和嗜神經性，部分患者也可無皮膚黏膜受累，表現為其他系統症狀，需提高警惕。Ev71具比脊髓灰質炎病毒更廣泛的神經毒性，中樞神經受累是其感染的嚴重併發症。可導致死亡或永久性脊肌麻痺。主要有腦幹腦炎、無菌性腦膜炎、脊髓灰質炎樣麻痺、格林一巴利綜合症等嚴重神經系統併發症。以及皰疹性咽峽炎、神經源性肺水腫、肺出血、病毒性心肌炎等多種與各個系統相關的疾病。在手足VI病出疹後的2—4d，有10％一70％的病例出現神經系統併發症，以1歲以內的嬰幼兒最多見，常見臨床表現有陣攣、嘔吐、共濟失調、震顫及感情淡漠等。部分病例有自主神經功能失調表現，如神經性膀胱功能障礙、麻痺性腸梗阻、高血糖、失眠、多汗、白細胞增多及心動過速等。其中高血糖、白細胞增多和急性弛緩性麻痺是神經源性肺水腫的高危因素，提示預後不良，臨床上需要提高警惕。

3手足口病的鑑別診斷實驗室發現可通過對病毒的分離培養、RT—PCR及中和抗體檢測。其中通過細胞培養的方法分離病毒仍視為是診斷的金標準。根據發生於手、足、VI腔等部位的特徵性皮損，結合流行病學、實驗室檢查做出診斷。應注意與多形紅斑、VI蹄病、水痘等疾病進行鑑別。

3．1多形紅斑為急性炎症性皮膚病，皮損多形，常伴有黏膜損害，好發於四肢遠端及黏膜，有虹膜樣或靶形紅斑，自覺微癢。

3．2VI蹄病是VI蹄病毒引起的人畜共患疾病，由家畜傳染給人，常見於牧民、獸醫和兒童，其水皰易破，形成表淺潰瘍，全身表現較重。

3．3水痘是由水痘一帶狀皰疹病毒引起，皮損先出現於軀幹及四肢近端，呈向心性分佈常分批出現，皮疹為紅斑基礎上的丘皰疹，可累及VI腔、外陰和頭皮。

4預防治療目前還沒有安全有效的疫苗來預防手足VI病的發生和流行。及時發現並隔離患者，可以控制本病在托幼機構內的蔓延，隔離期通常7—10d。對患兒污染的物品、公共玩具等需要進行消毒，防止傳播。以對症支持治療為主，VI腔損害可用VI腔潰瘍涂膜劑外用或利多卡因液漱VI可減輕疼痛，手足皮膚可應用爐甘石洗劑保護瘡面。有其它系統併發症者可以適當應用IFN—a，免疫球蛋白等，有人報導雙黃連粉針劑、清開靈等可有效縮短病程。