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[香港] 初生嬰被錯打十倍卡介苗

公立醫院仍未吸取連串嬰兒醫療事故教訓,繼調錯嬰、打錯過期疫苗後,將軍澳醫院再爆一名剛出生男嬰被注射高十倍劑量的卡介苗疫苗,事隔三日經藥房覆檢藥物始被揭發。醫管局承認是人為錯誤導致,相信涉及醫生護士及藥房人員連環出錯,院方鄭重向男嬰家人致歉。

將軍澳醫院昨深夜發聲明表示,一名初生男嬰在上月三十一日於一私家醫院出生後,因餵哺及嘔吐問題,當日轉送到將軍澳醫院兒科病房留醫,至上周五情況好轉可以出院前,由於男嬰在私院未曾接受卡介苗注射,院方擔心他受感染,遂為他注射。

事隔三日,將軍澳醫院藥房昨日例行藥物覆檢時,始揭發為男嬰注射了另一種配方的卡介苗,注入劑量更為正常的十倍。被注錯藥的男嬰現因輕微黃疸病,已轉到伊利沙伯醫院留醫觀察,情況穩定,院方會密切監察男嬰身體狀況提供治療。

將軍澳醫院十分關注今次男嬰注錯藥事故,強調已即向醫管局總部通報早期事故及展開調查,並已與男嬰父親會面詳細解釋,由於男嬰是父母的第一胎,院方作出鄭重致歉。該院初步調查後,相信人為錯誤引起,會加強員工培訓,並會按醫管局人力資源守則作出適當處分。將軍澳醫院承認今次打多十倍劑量卡介苗,是適用於膀胱注射。

涉二至四人院方已道歉

九龍東醫院聯網總監陸志聰強調,今次人為事故,相信與將軍澳醫院有關病房醫護及藥房人員出錯導致,事件或涉及二至四人,須深入調查。昨日院方藥房揭發後,已即時通知男嬰父母作道歉,對方感到十分不開心,擔心注射十倍過多卡介苗對男嬰有影響。院方翻查文獻及查詢專家意見後,相信對男嬰傷口會產生紅腫敏感,有後遺症機會較微,他指黃疸病是嬰兒普遍的病症,與注過量卡介苗無關,經「照燈」後會有改善。

陸志聰指,今次被注射錯誤多十倍卡介苗,與正常分量的卡介苗的藥劑同是藍色,估計因此在藥房、護士連環檢查時未有發現而出錯,醫院藥房亦非日日檢查,遂在周末周日過後昨日點算始發現注多了藥,理論上不應有錯,醫院會檢討藥房派藥程序及需否加強日日檢查。而該院因無產房,較少為嬰兒注射卡介苗,未能即時察覺出錯。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示,初生嬰兒被注多十倍卡介苗,即體內含牛分支桿菌過多,容易令嬰兒全身有過敏反應、發高燒,嚴重會致肺炎甚至肺結核,他相信今次是醫生、護士及藥房三方面連環出錯引致。
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It's so sad to see those kinds of news about the serious mistakes made by the staffs/ doctors in the hospital.They have to pay much more attention....................

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