割錯乳房涉案五人記憶模糊北區醫院將內部調查 病人家屬誓追責
醫院管理局專家調查小組完成北區醫院「割錯乳房」事故報告,指女受害人的乳房活組織,與一名女乳癌病人的乳房組織被放在同一樽內,導致女受害人被錯誤診斷患有惡性腫瘤,並割除左邊乳房,涉及事件有五名醫護人員,部份人推說記憶模糊,以致小組未能確定犯錯的醫護人員,北區醫院稍後會進行內部調查。立法會議員批評,事件明顯屬人為錯誤及醫院管理層監管不力,不但犯錯員工要受罰,院方亦應向公眾道歉。病人家屬表明,會追究法律責任。
歸咎重複使用標本樽
新界東醫院聯網專家調查小組昨公佈調查結果,報告指盛載活組織樣本的樽內,同時存放受害女病人及另一名患乳癌女病人的乳房組織,導致受害女病人被診斷為患上惡性腫瘤,並割除左邊乳房。經多次的脫氧核糖核酸(DNA )測試後,調查小組確認乳癌組織屬於一名14日前在同一病房內抽取乳房活組織檢查的女病人,她已接受適當治療。但專家調查小組未能確定導致事件的原因,只推測是醫護人員在病房內替患乳癌之女病人抽取乳房活組織期間,用了多於一個標本樽來盛載其乳房活組織,其樣本沒有被即時標籤,其中一個標本樽更被誤為未使用,並於14天後盛載受害病人的乳房活組織。小組提出系列建議避免同類事件發生。北區醫院署理行政總監鍾展鴻指,由於事件已發生多時,部份職員表示記憶模糊,故調查結果都是「推理出來的原因,因為冇證人證明到邊個犯錯。」他指,涉及事件的五名醫生及護士已受訓示及輔導,醫院並會展開內部調查,以作處分,當局已向事主家人道歉,但對方不完全接受調查報告,並表明會追究法律責任。立法會議員黃成智批評,事件明顯涉及人為錯誤,反映部份員工未有跟從抽取組織程序,院方在監管上存在漏洞,訓示未能反映事件嚴重性,必須懲治犯錯員工。他指即使提出改善建議,也難挽回市民對醫管局信心,將約見新界東聯網總監馮康表達意見。
報告建議北區醫院改善措施
.抽樣本時必須明確指定由那位職員負責標籤樣本.完成抽取樣本後要即時在樣本貼上有病人資料的標籤.必須棄置曾被開啟但未有使用的樣本盛載樽.選用密封標記的樣本盛載樽,不可使用封條已損毀的樽.每次抽樣本時要安排一名護士負責協助整個程序.必須記錄抽樣本的程序,包括由那名醫生抽樣本及抽取組織的數目資料來源:醫院管理局