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[香港] 輸染菌血男病人不治

屯門醫院  發生的罕見血包受細菌污染醫療事故,受害男病人延至昨日凌晨二時許不治,事故已交由死因庭跟進。醫管局  成立的專家小組,昨巡視紅十字會  血庫、血包運輸車、醫院血庫和病房了解採血至輸血給病人的過程,查問過化驗員和有關醫護人員後,未發現系統性問題,但提出五大建議以減低血包受細菌污染風險,包括加強儲存血包容器消毒、監察血包受污染、減少血包運輸途中出現「倒汗水」。

  五十二歲死者王潤泉,上周四下午因脂肪肝及貧血在屯門  醫院接受輸血,兩小時後出現休克及嚴重呼吸困難,多個器官衰竭,後轉往深切治療室救治,院方後來在輸入病人的血包中及病人血液樣本發現含有「螢光假單胞菌」,王潤泉後延至昨日凌晨二時十六分不治。院方指事件為罕見的單一獨立事件,

  未發現系統性問題

  醫院管理局事後成立由香港大學微生物學系系主任袁國勇教授為主席的四人專家小組,昨為首日調查,四人連同屯門醫院醫學微生物學顧問醫生郭德麟,先前往於尖沙嘴京士柏山的紅十字會血庫,巡視採血、儲存、消毒、密封、化驗過程,還到血包運輸車了解運送過程及擺放血包的容器。

  專家組下午再到醫院血庫及病房,了解輸血給病人的過程,翻查有關記錄及詢問醫護人員、化驗員,了解在上月九日至本月三日期間(即血包被輸入給病人前的二十五天儲存期),有無儀器曾經失靈,如儲存血包的雪櫃,或其他意外事件發生,並抽取多個樣本包括血包、消毒劑、局部麻醉劑等化驗,檢查是否含螢光假單胞菌。

  袁國勇指專家均認為所有操作過程都做得非常好,無異樣情況,未發現有系統性問題。

  非密封運送風險高

  小組在巡查後即時提出五個可減低血包受細菌污染的建議。袁國勇指,在向捐血者抽血時,可用上計時器,以確保為皮膚消毒時間足夠殺死細菌;第二是要減少在運輸過程中出現「倒汗水」,以免沾上細菌,如血包有裂縫,細菌便有機會走入血包內污染血液。

  第三是加強儲存血包的容器足夠消毒;第四是加強監察血包可能出現受污染,例如發現捐出的血包內有乙型肝炎、丙型肝炎,不要立即棄掉,而是取去種菌,化驗是否含有「螢光假單胞菌」及含菌嚴重性。另外,如發生病人因不幸輸入含菌血液而出現休克及發燒,醫護人員可向病人注射抗生素以增加病人的存活率。

  袁國勇表示會與其他專家再商議,當化驗得到進一步結果,將修訂建議,暫可給醫生參考,以減低風險。至於事故原因,他指全世界逾九成都無法找到原因,但不是找不到原因便不做事,而是找方法減低操作風險,因採血、儲存、運送及輸血過程因都不是密封情況下進行,都是高風險。
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