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大B 發表於 2009-3-28 12:59

4克變8克 威院用藥出錯 化療病人仍留醫

沙田威爾斯親王醫院藥房職員為一名血癌女病人稀釋化療藥物時,錯誤將劑量加大一倍,其後在藥房職員點算藥物時發現,翌日作出更正,病人目前仍然留醫。有醫生直指今次屬人為出錯,會影響白血球的正常生長,延長血癌病人的復原時間。院方沒有交代該員工的職級及是否仍然上班。 記者:陳沛冰
威院發言人表示,一名48歲血癌女病人本周二(本月24日)開始於該院接受化療,整個療程為期5天,每天滴注兩次,每次用2克化療藥物Cytarabine 加入250毫升生理鹽水作滴注之用。

藥房職員失誤
治療首天(本周二)藥房職員誤將4克化療藥,加入250毫升的生理鹽水內,預製當日病人所需的兩份化療藥,然後送到病房,供醫護人員為病人進行化療。病人原應一天內攝取4克化療藥,卻攝取了8克。其後藥房職員在點算藥物時發現,即時通知病房醫護人員。醫生即時作出評估,病人沒有不適,現時仍然留醫,情況穩定。院方已在病人化療第二天,將用藥劑量作出正確調整,病人整體的化療劑量沒有超出預設範圍,院方已向病人解釋。發言人表示,會深入調查事件,並檢討預製藥物的相關指引,及根據人力資源程序處理有關藥房職員。但院方沒回應該員工的職級及是否仍然上班。內科腫瘤科專科醫生邵德祖表示,化療藥本身會攻擊病人正常的白血球,化療劑量多了一倍,會影響白血球的正常生長,令病人作嘔作悶的病徵更嚴重,延長血癌復原時間。幸好今次病人的整個化療療程需5天,醫生可扣減病人之後療程的劑量,令整個療程的劑量符合原來要求。他相信今次是人為疏忽,可能是藥房職員看錯藥紙上的數字。

可能看錯數字
香港藥學會會長鄺耀深表示,一般情況下由藥劑師稀釋藥物,若人手緊張,會由配藥員負責,但也應有藥劑師督導;出錯原因可能是看錯劑量,或計算劑量時不小心出錯。他指,因應連串藥物事故,本周所有公立醫院藥房要盤點藥物的有效期等,人手較平日緊絀,工作可能較吃力,但亦不應該出錯。

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沙田威爾斯親王醫院藥房涉嫌人為出錯,將化療用的藥物份量搞錯,該病人仍留醫。資料圖片
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